A esclerose múltipla (EM) é 3 vezes mais comum entre as mulheres do que entre os homens e é mais comum entre as mulheres em idade fértil do que em qualquer outra faixa etária. Cuidar de mulheres com EM requer uma abordagem abrangente para o gerenciamento em uma série de questões únicas, incluindo decisões de planejamento familiar, alterações hormonais e saúde reprodutiva.
Índice analítico:
A saúde reprodutiva e vaginal são componentes importantes do bem-estar feminino geral, portanto, é importante entender o impacto potencial das terapias modificadoras da doença (DMTs) usadas para tratar a EM nas complicações ginecológicas. Descobriu-se que os DMTs de alta eficácia aumentam o risco de infecções oportunistas e, teoricamente, podem reduzir a vigilância imunológica e aumentar o risco de câncer.1,2 Os DMTs também podem afetar a forma como o corpo elimina os germes na vagina, colo do útero ou útero que podem causar o seguinte:
Vaginite inflamatória e infecciosa e suscetibilidade à vaginose bacteriana2,3
Vírus do herpes simples (HSV) 2,4,5
Positividade para o vírus do papiloma humano (HPV) e displasia/câncer cervical relacionado2,6
As mulheres com EM geralmente relatam que seus sintomas pioram em certos pontos do ciclo menstrual, geralmente pouco antes do ciclo menstrual, mas há pesquisas limitadas sobre o efeito da menstruação na EM.
Embora os efeitos da SM na fertilidade não tenham sido totalmente determinados, o consenso geral é que a fertilidade não é significativamente afetada em mulheres com SM.10 Por esse motivo, a contracepção é importante para aquelas que desejam evitar ou adiar a gravidez.
As mulheres com EM têm uma série de fatores a serem considerados durante o planejamento familiar e ao escolher a contracepção, incluindo o tratamento atual da EM, segurança e eficácia.11 Faltam orientações atuais sobre a seleção de métodos contraceptivos apropriados para mulheres com EM e, para resolver essa lacuna, um programa de consenso liderado por especialistas desenvolveu recomendações para apoiar os médicos na discussão sobre planejamento familiar e contracepção.12 Essas recomendações incluem:
Em um estudo francês com 192 mulheres de 18 a 40 anos com EM, embora 66,7% das mulheres relatassem usar contraceptivos, 8,3% tiveram uma gravidez não planejada desde o diagnóstico.14 Entre o grupo de mulheres que receberam uma terapia potencialmente teratogênica para EM, 26% estavam usando nenhum método contraceptivo ou contracepção inadequada. Isso destaca que as mulheres com EM precisam de mais informações sobre saúde reprodutiva e melhores conselhos contraceptivos. O aconselhamento com uma equipe multidisciplinar pode ajudar as mulheres com EM a avaliar suas opções de contracepção segura e eficaz e outras decisões de planejamento familiar, incluindo o momento ideal de descontinuação/retomada das terapias de EM.
As mulheres que planejam engravidar enfrentam inúmeras preocupações, incluindo o impacto da EM na fertilidade, o risco de transmissão da EM para a prole, os efeitos da medicação para EM no feto, o impacto da gravidez na progressão da doença, o impacto da EM na capacidade da mãe de cuidar de seu filho e a carga socioeconômica sobre a família.15
A gravidez pode afetar o curso da EM, diminuindo o risco de recidiva entre o primeiro e o terceiro trimestre, mas aumentando o risco de recidiva pós-parto em algumas pacientes.13 A gravidez não demonstrou nenhum efeito adverso na esclerose múltipla em longo prazo e não influencia o risco de progressão secundária na EM.
Durante os períodos pré-concepção, gravidez e pós-parto, há necessidade de gerenciamento do controle da doença, para diminuir as chances de recidivas da EM, evitando riscos potenciais para a mãe e o feto.16 O tratamento precoce na prevenção da incapacidade de longo prazo na EM é importante e atrasar o tratamento até que as mulheres com EM tenham completado suas famílias pode levar ao desenvolvimento de incapacidade irreversível. Portanto, é importante discutir o planejamento familiar e a gravidez de forma proativa com todas as mulheres com EM em idade fértil.17 No diagnóstico ou logo após o diagnóstico, todas as mulheres com EM em idade fértil devem receber aconselhamento pré-gravidez e isso deve ser repetido em intervalos regulares (pelo menos anualmente), principalmente para aquelas que estão tomando ou pensando em iniciar a medicação.
Aqueles que desejam começar uma família no futuro devem considerar cuidadosamente qual DMT escolher, pois variam no impacto potencial que podem ter na gravidez e nos períodos de wash-out necessários antes de tentar engravidar. O tratamento com DMTs durante a gravidez precisa ser ajustado individualmente, levando em consideração as prioridades da paciente, idade, gravidade da incapacidade, atividade clínica e de ressonância magnética da doença, a taxa de recidivas e o risco de continuar ou interromper o tratamento.18 Deve-se notar que a maioria dos DMTs não é aprovada para uso na gravidez, mas alguns podem ser usados se o benefício potencial for considerado superior aos riscos potenciais. Se uma mulher com EM engravidar durante um DMT, ela não deve interromper repentinamente seus medicamentos, mas deve entrar em contato com sua equipe de EM/clínico geral/parteira o mais rápido possível para obter orientação.17
Como a esclerose múltipla geralmente é diagnosticada entre 20 e 40 anos de idade, a maioria das mulheres com esclerose múltipla experimentará a menopausa após o início da doença. Estima-se que metade de todas as mulheres com EM esteja nos estágios perimenopausa ou pós-menopausa.19
Os sintomas da transição da menopausa na população em geral variam amplamente e geralmente são subtratados. Esses sintomas incluem alterações na cognição (por exemplo, atenção, memória de trabalho), humor (por exemplo, depressão, ansiedade), fadiga, qualidade do sono e sintomas vasomotores cardinais (ondas de calor), muitos dos quais podem se sobrepor aos da EM.20 Mulheres com EM frequentemente relatam que a menopausa exacerba sintomas subjetivos, como fadiga, dificuldades cognitivas e problemas urinários; 21 Isso pode significar atividade da doença e sintomas bem controlados nos anos anteriores ao agravamento da menopausa, resultando na necessidade de cuidados mais focados.22 O período pós-menopausa também pode levar a um aumento da suscetibilidade a várias comorbidades (ou seja, osteoporose e comorbidades vasculares).
Os sintomas da menopausa também podem influenciar diretamente os sintomas da EM. Por exemplo, distúrbios do sono causados por ondas de calor na menopausa podem exacerbar os sintomas da EM, reduzindo a energia diurna e a atividade e função física e piorando a cognição e o humor. As ondas de calor também podem desencadear o fenômeno de Uthoff e consequente piora dos sintomas da EM.23
Vários estudos têm relatado um aumento do acúmulo de incapacidade após a menopausa, sugerindo que é um ponto de inflexão para uma fase mais progressiva da doença. Isso pode ser atribuído às alterações hormonais e imunológicas associadas à menopausa, com vários efeitos sobre a neuroinflamação e a neurodegeneração aumentando devido à imunossenescência do envelhecimento.24 Vários estudos observacionais também indicaram uma redução nas diferenças sexuais da progressão da incapacidade, geralmente mais acentuada no sexo masculino, em indivíduos com SM após os 50 anos. O curso da doença após a menopausa parece ser mais semelhante ao curso da doença em homens, nos quais a SM pode ser mais agressiva.25,26
A terapia de reposição hormonal (TRH), que consiste em terapia com estrogênio ou terapia combinada de estrogênio-progestogênio administrada por via oral, vaginal ou transdérmica, muitas vezes pode ser negligenciada em mulheres com EM. A melhora nos sintomas da EM e na qualidade de vida (QV) foi encontrada em pacientes com EM na pós-menopausa que receberam TRH.27 Em particular, a TRH é eficaz para sintomas vasomotores relacionados à menopausa, bexiga hiperativa, e sintomas de atrofia vulvar e vaginal. Efeitos adicionais na densidade mineral óssea e uma redução do risco de fraturas osteoporóticas também foram descritos.28
O tratamento individualizado da TRH deve ser considerado com base no perfil de risco da mulher e deve-se considerar a história de tratamento da EM e os riscos relacionados, bem como a suscetibilidade da mulher a outras comorbidades.29
Pouco se sabe sobre os efeitos da TRH no curso da EM e nos resultados a longo prazo. Atualmente, não há evidências de que o uso de TRH possa prevenir a neurodegeneração diretamente em pessoas com EM.
As mulheres com EM precisam de exames de saúde abrangentes, incluindo exames de câncer de rotina para câncer de mama, colo do útero, cólon e pele, juntamente com avaliações de risco cardiovascular padrão, como verificações regulares de pressão arterial e exames de saúde óssea. A participação reduzida em avaliações preventivas de saúde pode ser um problema em mulheres com EM e o risco de não participação aumenta com o aumento da incapacidade física.30 As barreiras físicas e ambientais incluem consultórios médicos inacessíveis, falta de transporte e dificuldade de posicionamento e desconforto do paciente. Além disso, a EM tem o potencial de afetar a cognição e o humor, o que pode afetar negativamente a capacidade do paciente de acessar cuidados de saúde preventivos.31
Em um estudo francês com 192 mulheres de 18 a 40 anos com EM, apenas 20% daquelas em terapia imunossupressora estavam sendo rastreadas para câncer do colo do útero anualmente, e apenas 35,7% daquelas que atendiam às diretrizes para vacinação contra o HPV com base na idade haviam sido vacinadas.32 Isso destaca a necessidade de identificar e abordar as barreiras à participação em programas de vacinação e triagem para mulheres com EM. Os profissionais de saúde precisam estar cientes da possível baixa participação e as estratégias devem ser direcionadas para otimizar o engajamento.
1 Melamed E, Lee MW. Esclerose múltipla e câncer: o efeito ying-yang das terapias modificadoras da doença. Imunol frontal. 2020; 10:2954
2 Arab Bafrani M, et al. Saúde ginecológica: um elo perdido no monitoramento abrangente do tratamento da esclerose múltipla. Jornal de Esclerose Múltipla. 2025; 31(9):1023-1031
3 Filikci Z, Jensen RM, Thorup Sellebjerg F. Vaginite inflamatória associada ao tratamento prolongado com rituximabe em um paciente com esclerose múltipla. Representante de Caso BMJ 2022; 15: e250425
4 Langer-Gould AM, Smith JB, Gonzales EG, et al. Esclerose múltipla, terapias modificadoras da doença e infecções. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023; 10: e200164
5 Epstein DJ, Dunn J, Deresinski S. Complicações infecciosas das terapias de esclerose múltipla: implicações para triagem, profilaxia e tratamento. Fórum Aberto Infectar Dis 2018; 5: ofy174
6 Ponte F, Brotherton JML, Foong Y, et al. Risco de pré-câncer cervical e câncer em mulheres com esclerose múltipla expostas a terapias modificadoras da doença de alta eficácia. Frente Neurol 2023; 14: 1119660
7 Ponte F, et al. Risco de anormalidades cervicais para mulheres com esclerose múltipla tratadas com terapias modificadoras da doença de eficácia moderada e alta. Neurologia. 2024; 102(4):e208059
8 Ross L, Ng HS, O'Mahony J, et al. Definição de prioridades: tópicos de saúde da mulher na esclerose múltipla. Frente Neurol. 2024; 15:1355817
9 Mirmosayyeb O, et al. A interação da esclerose múltipla e do ciclo menstrual: qual afeta a outra? Mult Scler Relat Distúrbios. 2018; 21:46-50
10 Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. Consenso do Reino Unido sobre gravidez na esclerose múltipla: diretrizes da "Association of British Neurologists". Pract Neurol. 2019; 19(2): 106–114 11 Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM, et al. Contracepção para mulheres com esclerose múltipla: Orientação para profissionais de saúde. Mult Scler 2017; 23(6): 757–764
12 Hillert J, et al. Opinião de especialistas sobre o uso de métodos contraceptivos em pessoas com esclerose múltipla. MSJ. 2024; 30:1093-1106
13 Simone IL, Tortorella C e Ghirelli A. Influência da gravidez na esclerose múltipla e impacto das terapias modificadoras da doença. Frente Neurol 2021; 12: 697974
14 Renaud J, et al. Acompanhamento ginecológico para mulheres em idade reprodutiva com esclerose múltipla: O estudo GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
15 Hedström AK1, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Causalidade reversa por trás da associação entre história reprodutiva e MS. Mult Scler. 2014; 20:406—11
16 Varytė G, Zakarevičienė J, Ramašauskaitė D, Laužikienė D, Arlauskienė A. Gravidez e esclerose múltipla: uma atualização sobre a estratégia de tratamento que modifica a doença e uma revisão do impacto da gravidez na atividade da doença. Medicina (Kaunas). 2020; 56(2):49
17 Dobson R, et al. Consenso do Reino Unido sobre gravidez na esclerose múltipla. Pract Neurol. 2019; 19:106–114
18 Mendibe Bilbao M., Boyero Durán S., Bárcena Llona J., Rodriguez-Antigüedad A. Multiple sclerosis: Pregnancy and women's health issues. Neurologia Engl. Ed. 2019; 34:259–269
19 Zeydan B, Atkinson EJ, Weis DM, et al. História reprodutiva e risco progressivo de esclerose múltipla em mulheres. Cérebro Commun. 2020; 2(2):FCAA185
20 Rodriguez DM. Menopausa e esclerose múltipla. Neurologia Prática. Abril de 2024
21 Bove R, Healy BC, Secor E, et al. Pacientes relatam piores sintomas de EM após a menopausa: resultados de uma coorte online. Mult Scler Relat Disord. 2015; 4:18–24
22 Bove R, Okai A, Houtchens M, et al. Efeitos da menopausa em mulheres com esclerose múltipla: uma revisão baseada em evidências. Frente Neurol. 2021; 12:554375
23 Panginikkod S, Rayi A, Rocha Cabrero F, Rukmangadachar LA. Fenômeno Uhthoff. Em: StatPearls. Publicação StatPearls; 2023. Acessado em agosto de 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470244
24 Lorefice L, et al. Impacto da menopausa em pacientes com EM: perspectivas atuais. Revista Internacional de Saúde da Mulher. 2023:15 103–109
25 Magyari M, Koch-Henriksen N. Efeito quantitativo do sexo na atividade da doença e no acúmulo de incapacidade na esclerose múltipla. J Neurol Neurosurg Psiquiatria. 2022; 93(7):716–722
26 Correale J, Ysrraelit MC. Esclerose múltipla e envelhecimento: a dinâmica da desmielinização e remielinização. ASN Neuro. 2022; 14:17590914221118502
27 Bove R, White CC, Fitzgerald KC, et al. Uso de terapia hormonal e qualidade de vida física em mulheres na pós-menopausa com esclerose múltipla. Neurologia. 2016; 87(14):1457–1463
28 Davis SR, Baber RJ. Tratamento da menopausa - THM e além. Nat Rev Endocrinol. 2022; 18(8):490–502
29 Magyari M, Sorensen PS. Frente Neurol. 2020; 21(11):851.
30 Smeltzer SC. Triagem preventiva de saúde para câncer de mama e colo do útero e osteoporose em mulheres com deficiências físicas. Saúde Comunitária da Família. 2006; 29(1S):35S−43S
31 Dobos K, Healy B, Houtchens M. Acesso a cuidados de saúde preventivos em mulheres com esclerose múltipla com deficiência grave. Int J MS Care. 2015; 17:200–5
32 Renaud J, et al. Acompanhamento ginecológico para mulheres em idade reprodutiva com esclerose múltipla: O estudo GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
33 Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ, et al. Revisão atualizada das diretrizes para rastreamento do câncer do colo do útero em mulheres imunossuprimidas sem infecção pelo HIV. J Trato de Baixa Genit Dis. 2025; 29: 168–179
