Stwardnienie rozsiane (SM) występuje 3 razy częściej wśród kobiet niż mężczyzn i występuje częściej wśród kobiet w wieku rozrodczym niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej. Opieka nad kobietami ze stwardnieniem rozsianym wymaga kompleksowego podejścia do zarządzania w wielu unikalnych kwestiach, w tym decyzjach dotyczących planowania rodziny, zmian hormonalnych i zdrowia reprodukcyjnego.
Spis treści:
Zdrowie reprodukcyjne i pochwy są ważnymi składnikami ogólnego dobrostanu kobiet, dlatego ważne jest zrozumienie potencjalnego wpływu terapii modyfikujących przebieg choroby (DMT) stosowanych w leczeniu stwardnienia rozsianego na powikłania ginekologiczne. Stwierdzono, że DMT o wysokiej skuteczności zwiększają ryzyko infekcji oportunistycznych i teoretycznie mogą zmniejszać nadzór immunologiczny i zwiększać ryzyko zachorowania na raka.1,2 DMT mogą również wpływać na to, jak dobrze organizm usuwa zarazki w pochwie, szyjce macicy lub macicy, które mogą powodować:
Zapalne i zakaźne zapalenie pochwy oraz podatność na bakteryjne zapalenie pochwy2,3
Wirus opryszczki pospolitej (HSV) 2,4,5
dodatni wynik testu na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) i związana z nim dysplazja/rak szyjki macicy2,6
Kobiety ze stwardnieniem rozsianym często zgłaszają, że ich objawy nasilają się w pewnych momentach cyklu miesiączkowego, zwykle tuż przed cyklem menstruacyjnym, ale istnieją ograniczone badania na temat wpływu menstruacji na stwardnienie rozsiane.9
Chociaż wpływ stwardnienia rozsianego na płodność nie został w pełni określony, panuje powszechna zgoda co do tego, że płodność nie jest znacząco zaburzona u kobiet ze stwardnieniem rozsianym.10 Z tego powodu antykoncepcja jest ważna dla tych, którzy chcą uniknąć ciąży lub ją opóźnić.
Kobiety ze stwardnieniem rozsianym mają wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę podczas planowania rodziny i wyboru antykoncepcji, w tym aktualne leczenie SM, bezpieczeństwo i skuteczność.11 Brakuje aktualnych wytycznych dotyczących wyboru odpowiedniej metody antykoncepcji dla kobiet ze stwardnieniem rozsianym, a aby wypełnić tę lukę, w ramach prowadzonego przez ekspertów programu konsensusu opracowano zalecenia wspierające klinicystów w omawianiu planowania rodziny i antykoncepcji.12 Zalecenia te obejmują:
We francuskim badaniu z udziałem 192 kobiet w wieku od 18 do 40 lat ze stwardnieniem rozsianym, chociaż 66,7% kobiet zgłosiło stosowanie antykoncepcji, 8,3% miało nieplanowaną ciążę od czasu diagnozy.14 W grupie kobiet otrzymujących potencjalnie teratogenną terapię stwardnienia rozsianego 26% nie stosowało antykoncepcji lub stosowało ją nieodpowiednio. Podkreśla to, że kobiety ze stwardnieniem rozsianym potrzebują więcej informacji na temat zdrowia reprodukcyjnego i lepszych porad dotyczących antykoncepcji. Konsultacje z multidyscyplinarnym zespołem mogą pomóc kobietom ze stwardnieniem rozsianym ocenić ich możliwości w zakresie bezpiecznej i skutecznej antykoncepcji oraz inne decyzje dotyczące planowania rodziny, w tym optymalny czas przerwania/wznowienia terapii stwardnienia rozsianego.
Kobiety planujące poczęcie dziecka borykają się z licznymi problemami, w tym wpływem SM na płodność, ryzykiem przeniesienia SM na potomstwo, wpływem leków na SM na płód, wpływem ciąży na postęp choroby, wpływem SM na zdolność matki do opieki nad dzieckiem oraz obciążeniem społeczno-ekonomicznym dla rodziny.
Ciąża może wpływać na przebieg stwardnienia rozsianego, zmniejszając ryzyko nawrotu między pierwszym a trzecim trymestrem, ale zwiększając ryzyko nawrotu choroby po porodzie u niektórych pacjentek.13 Wykazano, że ciąża nie ma negatywnego wpływu na stwardnienie rozsiane w perspektywie długoterminowej i nie wpływa na ryzyko wtórnej progresji SM.
W okresie przed poczęciem, ciążą i po porodzie istnieje potrzeba zarządzania kontrolą choroby, aby zmniejszyć ryzyko nawrotów stwardnienia rozsianego przy jednoczesnym uniknięciu potencjalnego ryzyka dla matki i płodu.16 Wczesne leczenie w zapobieganiu długotrwałej niepełnosprawności w SM jest ważne, a opóźnianie leczenia do czasu, gdy kobiety ze stwardnieniem rozsianym stworzą rodzinę, może prowadzić do rozwoju nieodwracalnej niepełnosprawności. Dlatego ważne jest, aby aktywnie rozmawiać o planowaniu rodziny i ciąży ze wszystkimi kobietami ze stwardnieniem rozsianym w wieku rozrodczym.17 W momencie diagnozy lub wkrótce po niej wszystkie kobiety ze stwardnieniem rozsianym w wieku rozrodczym powinny skorzystać z poradnictwa przed ciążą i powinno ono być powtarzane w regularnych odstępach czasu (co najmniej raz w roku), szczególnie w przypadku tych, które przyjmują lub rozważają rozpoczęcie leczenia.
Ci, którzy chcą założyć rodzinę w przyszłości, powinni dokładnie rozważyć, które DMT wybrać, ponieważ różnią się one potencjalnym wpływem, jaki mogą mieć na ciążę i okresy wymywania wymagane przed próbą poczęcia. Leczenie DMT w czasie ciąży musi być dostosowane indywidualnie, biorąc pod uwagę priorytety pacjentki, wiek, stopień niepełnosprawności, aktywność kliniczną i aktywność choroby MRI, częstość nawrotów oraz ryzyko kontynuacji lub zakończenia leczenia.18 Należy zauważyć, że większość DMT nie jest zatwierdzona do stosowania w ciąży, ale niektóre mogą być stosowane, jeśli uważa się, że potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Jeśli kobieta ze stwardnieniem rozsianym zajdzie w ciążę podczas przyjmowania DMT, nie powinna nagle odstawiać leków, ale powinna jak najszybciej skontaktować się ze swoim zespołem zajmującym się stwardnieniem rozsianym/lekarzem ogólnym/położną w celu uzyskania porady.
Ponieważ stwardnienie rozsiane jest zwykle diagnozowane między 20 a 40 rokiem życia, większość kobiet ze stwardnieniem rozsianym doświadcza menopauzy po wystąpieniu choroby. Szacuje się, że połowa wszystkich kobiet ze stwardnieniem rozsianym jest w okresie okołomenopauzalnym lub pomenopauzalnym.19
Objawy przejścia menopauzy w populacji ogólnej są bardzo zróżnicowane i zazwyczaj są niedostatecznie leczone. Objawy te obejmują zmiany w funkcjach poznawczych (np. uwaga, pamięć robocza), nastroju (np. depresja, lęk), zmęczenie, jakość snu i główne objawy naczynioruchowe (uderzenia gorąca), z których wiele może pokrywać się z objawami stwardnienia rozsianego.20 Kobiety ze stwardnieniem rozsianym często zgłaszają, że menopauza zaostrza objawy subiektywne, takie jak zmęczenie, trudności poznawcze i problemy z oddawaniem moczu; Może to oznaczać, że aktywność choroby i objawy, które były dobrze kontrolowane w latach poprzedzających menopauzę, pogarszają się, co powoduje potrzebę bardziej ukierunkowanej opieki.22 Okres po menopauzie może również prowadzić do zwiększonej podatności na kilka chorób współistniejących (tj. Osteoporozę i współistniejące choroby naczyniowe).
Objawy menopauzy mogą również bezpośrednio wpływać na objawy stwardnienia rozsianego. Na przykład zaburzenia snu spowodowane uderzeniami gorąca w okresie menopauzy mogą nasilać objawy stwardnienia rozsianego, zmniejszając energię oraz aktywność fizyczną i funkcje w ciągu dnia oraz pogarszając funkcje poznawcze i nastrój. Uderzenia gorąca mogą również same w sobie wywoływać zjawisko Uthoffa i w konsekwencji pogorszenie objawów stwardnienia rozsianego.23
Kilka badań wykazało wzrost akumulacji niepełnosprawności po menopauzie, co sugeruje, że jest to punkt zwrotny w bardziej postępującej fazie choroby. Może to być spowodowane zmianami hormonalnymi i immunologicznymi związanymi z menopauzą, z kilkoma wpływami na zapalenie nerwów i neurodegenerację nasilającymi się z powodu immunostarzenia się starzenia.24 Kilka badań obserwacyjnych wykazało również zmniejszenie różnic płci w progresji niepełnosprawności, zwykle bardziej wyraźnych u mężczyzn, u osób ze stwardnieniem rozsianym po 50 roku życia. Przebieg choroby po menopauzie wydaje się być bardziej zbliżony do przebiegu choroby u mężczyzn, u których stwardnienie rozsiane może być bardziej agresywne.25,26
Hormonalna terapia zastępcza (HTZ), składająca się z terapii estrogenowej lub skojarzonej terapii estrogenowo-progestagenowej podawanej doustnie, dopochwowo lub przezskórnie, może być często pomijana u kobiet ze stwardnieniem rozsianym. Poprawę objawów SM i jakości życia (QOL) stwierdzono u pacjentek ze stwardnieniem rozsianym po menopauzie otrzymujących HTZ.27 W szczególności HTZ jest skuteczna w przypadku objawów naczynioruchowych związanych z menopauzą, pęcherza nadreaktywnego, oraz objawy atrofii sromu i pochwy. Opisano również dodatkowy wpływ na gęstość mineralną kości i zmniejszenie ryzyka złamań osteoporotycznych.28
Zindywidualizowane leczenie HTZ powinno być rozważane na podstawie profilu ryzyka kobiety i należy wziąć pod uwagę historię leczenia SM i związane z tym ryzyko, a także podatność kobiety na inne choroby współistniejące.29
Niewiele wiadomo na temat wpływu HTZ na przebieg SM i długoterminowe wyniki. Obecnie nie ma dowodów na to, że stosowanie HTZ może bezpośrednio zapobiegać neurodegeneracji u osób ze stwardnieniem rozsianym.
Kobiety ze stwardnieniem rozsianym wymagają kompleksowych badań przesiewowych, w tym rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka piersi, szyjki macicy, jelita grubego i skóry, a także standardowych ocen ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak regularne kontrole ciśnienia krwi i kontrole stanu kości. Ograniczony udział w profilaktycznych ocenach stanu zdrowia może stanowić problem u kobiet ze stwardnieniem rozsianym, a ryzyko braku udziału wzrasta wraz ze wzrostem niepełnosprawności fizycznej.30 Bariery fizyczne i środowiskowe obejmują niedostępne gabinety lekarskie, brak transportu oraz trudności z ułożeniem pacjenta i dyskomfort. Ponadto stwardnienie rozsiane może wpływać na funkcje poznawcze i nastrój, co może negatywnie wpływać na zdolność pacjenta do dostępu do profilaktycznej opieki zdrowotnej.31
We francuskim badaniu przeprowadzonym na 192 kobietach w wieku od 18 do 40 lat ze stwardnieniem rozsianym, tylko 20% kobiet leczonych immunosupresyjnie było co roku poddawanych badaniom przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy, a tylko 35,7% osób spełniających wytyczne dotyczące szczepień przeciwko HPV w zależności od wieku zostało zaszczepionych.32 Podkreśla to potrzebę zidentyfikowania i usunięcia barier utrudniających uczestnictwo w programach szczepień i badań przesiewowych dla kobiet ze stwardnieniem rozsianym. Pracownicy służby zdrowia muszą zdawać sobie sprawę z możliwego słabego uczestnictwa a strategie powinny być ukierunkowane na optymalizację zaangażowania.
1 Melamed E, Lee MW. Stwardnienie rozsiane i rak: efekt ying-yang terapii modyfikujących przebieg choroby. Przód Immunol. 2020; 10:2954
2 Arab Bafrani M, et al. Zdrowie ginekologiczne: brakujące ogniwo w kompleksowym monitorowaniu leczenia stwardnienia rozsianego. Dziennik stwardnienia rozsianego. 2025; 31(9):1023-1031
3 Filikci Z, Jensen RM, Thorup Sellebjerg F. Zapalne zapalenie pochwy związane z długotrwałym leczeniem rytuksymabem u pacjenta ze stwardnieniem rozsianym. Przypadek BMJ Rep 2022; Numer katalogowy: E250425
4 Langer-Gould AM, Smith JB, Gonzales EG i wsp. Stwardnienie rozsiane, terapie modyfikujące przebieg choroby i infekcje. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023; Numer katalogowy: E200164
5 Epstein DJ, Dunn J, Deresinski S. Zakaźne powikłania terapii stwardnienia rozsianego: implikacje dla badań przesiewowych, profilaktyki i zarządzania. Otwórz forum Infect Dis 2018; 5: ofy174 powiedział:
6 Bridge F, Brotherton JML, Foong Y i wsp. Ryzyko wystąpienia stanu przedrakowego szyjki macicy i raka u kobiet ze stwardnieniem rozsianym narażonych na terapię modyfikującą przebieg choroby o wysokiej skuteczności. Front Neurol 2023; 14: 1119660
7 Bridge F, i wsp. Ryzyko nieprawidłowości szyjki macicy u kobiet ze stwardnieniem rozsianym leczonych terapiami modyfikującymi przebieg choroby o umiarkowanej skuteczności i wysokiej skuteczności. Neurologia. 2024; 102(4):E208059
8 Ross L, Ng HS, O'Mahony J. i wsp. Ustalanie priorytetów: tematy związane ze zdrowiem kobiet w stwardnieniu rozsianym. Front Neurol. 2024; 15:1355817
9 Mirmosayyeb O, i wsp. Wzajemne oddziaływanie stwardnienia rozsianego i cyklu miesiączkowego: które z nich wpływają na drugie? Zaburzenia związane z relacjami Mult Scler. 2018; 21:46-50
10 Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. Brytyjski konsensus w sprawie ciąży w stwardnieniu rozsianym: wytyczne "Stowarzyszenia Brytyjskich Neurologów". Pract Neurol. 2019; 19(2): 106–114 11 Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM i wsp. Antykoncepcja dla kobiet ze stwardnieniem rozsianym: Wskazówki dla pracowników służby zdrowia. Mult Scler 2017; 23(6): 757–764
12 Hillert J. i wsp. Opinia eksperta na temat stosowania antykoncepcji u osób ze stwardnieniem rozsianym. MSJ. 2024; 30:1093-1106
13 Simone IL, Tortorella C i Ghirelli A. Wpływ ciąży na stwardnienie rozsiane i wpływ terapii modyfikujących przebieg choroby. Front Neurol 2021; 12: 697974
14 Renaud J. i wsp. Obserwacja ginekologiczna u kobiet w wieku rozrodczym ze stwardnieniem rozsianym: badanie GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
15 Hedström AK1, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Odwrotna przyczynowość za związkiem między historią reprodukcyjną a stwardnieniem rozsianym. 2014; 20:406—11
16 Varytė G, Zakarevičienė J, Ramašauskaitė D, Laužikienė D, Arlauskienė A. Ciąża i stwardnienie rozsiane: aktualizacja strategii leczenia modyfikującego chorobę i przegląd wpływu ciąży na aktywność choroby. Medicina (Kowno). 2020; 56(2):49
17 Dobson R, et al. Brytyjski konsensus w sprawie ciąży w stwardnieniu rozsianym. Pract Neurol. 2019; 19:106–114
18 Mendibe Bilbao M., Boyero Durán S., Bárcena Llona J., Rodriguez-Antigüedad A. Stwardnienie rozsiane: ciąża i problemy zdrowotne kobiet. Neurologia Engl. Ed. 2019; 34:259–269
19 Zeydan B, Atkinson EJ, Weis DM i wsp. Historia rozrodcza i ryzyko postępującego stwardnienia rozsianego u kobiet. Komunikacja mózgu. 2020; 2(2):FCAA185
20 Rodriguez DM. Menopauza i stwardnienie rozsiane. Neurologia praktyczna. Kwiecień 2024 r.
21 Bove R, Healy BC, Secor E i wsp. Pacjentki zgłaszają gorsze objawy stwardnienia rozsianego po menopauzie: wyniki z kohorty internetowej. Mult Scler Relat Disord. 2015; 4:18–24
22 Bove R, Okai A, Houtchens M, i wsp. Skutki menopauzy u kobiet ze stwardnieniem rozsianym: przegląd oparty na dowodach. Front Neurol. 2021; 12:554375
23 Panginikkod S, Rayi A, Rocha Cabrero F, Rukmangadachar LA. Zjawisko Uhthoffa. W: StatPearls. Wydawnictwo StatPearls; 2023. Dostęp w sierpniu 2025 r. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470244
24 Lorefice L. i wsp. Wpływ menopauzy na pacjentki ze stwardnieniem rozsianym: aktualne perspektywy. Międzynarodowy Dziennik Zdrowia Kobiet. 2023:15 103–109
25 Magyari M, Koch-Henriksen N. Ilościowy wpływ płci na aktywność choroby i akumulację niepełnosprawności w stwardnieniu rozsianym. J Neurol Neurosurg Psychiatria. 2022; 93(7):716–722
26 Correale J, Ysrraelit MC. Stwardnienie rozsiane i starzenie się: dynamika demielinizacji i remielinizacji. ASN Neuro. 2022; 14:17590914221118502
27 Bove R, White CC, Fitzgerald KC i wsp. Stosowanie terapii hormonalnej a fizyczna jakość życia u kobiet po menopauzie ze stwardnieniem rozsianym. Neurologia. 2016; 87(14):1457–1463
28 Davis SR, Baber RJ. Leczenie menopauzy - MHT i nie tylko. Nat Rev Endocrinol. 2022; 18(8):490–502
29 Magyari M, Sorensen PS. Współwystępowanie w stwardnieniu rozsianym. Front Neurol. 2020; 21(11):851.
30 Smeltzer SC. Profilaktyczne badania przesiewowe w kierunku raka piersi i szyjki macicy oraz osteoporozy u kobiet z niepełnosprawnością fizyczną. Rodzina, Wspólnota, Zdrowie. 2006; 29(1S):35S−43S
31 Dobos K, Healy B, Houtchens M. Dostęp do profilaktycznej opieki zdrowotnej u kobiet ze stwardnieniem rozsianym w stopniu poważnie niepełnosprawnym. Int J Opieka nad stwardnieniem rozsianym. 2015; 17:200–5
32 Renaud J. i wsp. Obserwacja ginekologiczna u kobiet w wieku rozrodczym ze stwardnieniem rozsianym: badanie GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
33 Mościcki AB, Kwiaty L, Huchko MJ i wsp. Zaktualizowany przegląd wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy u kobiet z obniżoną odpornością bez zakażenia wirusem HIV. J Niski Trakt Narządów Płciowych Dis. 2025; 29: 168–179
