La esclerosis múltiple (EM) es 3 veces más común entre las mujeres que entre los hombres y es más común entre las mujeres en edad fértil que en cualquier otro grupo de edad. El cuidado de las mujeres con EM requiere un enfoque integral para el manejo de una variedad de problemas únicos, incluidas las decisiones de planificación familiar, los cambios hormonales y la salud reproductiva.
Tabla de contenido:
La salud reproductiva y vaginal son componentes importantes del bienestar general de la mujer, por lo que es importante comprender el impacto potencial de las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) utilizadas para tratar la EM en las complicaciones ginecológicas. Se ha descubierto que los DMT de alta eficacia aumentan el riesgo de infecciones oportunistas y, en teoría, pueden reducir la vigilancia inmunológica y aumentar el riesgo de cáncer.1,2 Los DMT también pueden afectar la forma en que el cuerpo elimina los gérmenes en la vagina, el cuello uterino o el útero que pueden causar lo siguiente:
Vaginitis inflamatoria e infecciosa y susceptibilidad a la vaginosis bacteriana2,3
Virus del herpes simple (VHS) 2,4,5
Positividad para el virus del papiloma humano (VPH) y displasia/cánceres cervicales relacionados2,6
Las mujeres con EM a menudo informan que sus síntomas empeoran en ciertos momentos de su ciclo menstrual, generalmente justo antes de su ciclo menstrual, pero hay investigaciones limitadas sobre el efecto de la menstruación en la EM.9
Aunque los efectos de la EM sobre la fertilidad no se han determinado completamente, el consenso general es que la fertilidad no se ve afectada significativamente en las mujeres con EM.10 Por esta razón, la anticoncepción es importante para quienes desean evitar o retrasar el embarazo.
Las mujeres con EM tienen una serie de factores a considerar durante la planificación familiar y al elegir anticonceptivos, incluido el tratamiento actual de la EM, la seguridad y la eficacia.11 Faltan orientaciones actuales sobre la selección de métodos anticonceptivos apropiados para las mujeres con EM y, para abordar esta brecha, un programa de consenso dirigido por expertos desarrolló recomendaciones para ayudar a los médicos a discutir la planificación familiar y la anticoncepción.12 Estas recomendaciones incluyen:
En un estudio francés de 192 mujeres de 18 a 40 años con EM, aunque el 66,7% de las mujeres informaron haber usado anticonceptivos, el 8,3% tuvo un embarazo no planificado desde su diagnóstico.14 Entre el grupo de mujeres que recibieron una terapia potencialmente teratogénica para la EM, el 26% no usaba anticonceptivos o los usaba inapropiados. Esto destaca que las mujeres con EM requieren más información sobre salud reproductiva y mejores consejos anticonceptivos. El asesoramiento con un equipo multidisciplinario puede ayudar a las mujeres con EM a evaluar sus opciones para una anticoncepción segura y eficaz y otras decisiones de planificación familiar, incluido el momento óptimo de la interrupción / reanudación de las terapias para la EM.
Las mujeres que planean concebir enfrentan numerosas preocupaciones, incluido el impacto de la EM en la fertilidad, el riesgo de transmitir la EM a la descendencia, los efectos de la medicación para la EM en el feto, el impacto del embarazo en la progresión de la enfermedad, el impacto de la EM en la capacidad de la madre para cuidar a su hijo y la carga socioeconómica en la familia.15
El embarazo puede afectar el curso de la EM, reduciendo el riesgo de recaída entre el primer y el tercer trimestre, pero aumentando el riesgo de recaída posparto en algunas pacientes.13 No se ha demostrado ningún efecto adverso sobre la esclerosis múltiple a largo plazo y que el embarazo no influye en el riesgo de progresión secundaria en la EM.
Durante los períodos previos a la concepción, el embarazo y el posparto, existe la necesidad de controlar la enfermedad, para disminuir las posibilidades de recaídas en la EM y evitar riesgos potenciales para la madre y el feto.16 El tratamiento temprano para prevenir la discapacidad a largo plazo en la EM es importante y retrasar el tratamiento hasta que las mujeres con EM hayan completado sus familias puede conducir al desarrollo de una discapacidad irreversible. Por lo tanto, es importante discutir la planificación familiar y el embarazo de manera proactiva con todas las mujeres con EM en edad fértil.17 En el momento del diagnóstico o poco después, todas las mujeres con EM en edad fértil deben recibir asesoramiento previo al embarazo y esto debe repetirse a intervalos regulares (al menos una vez al año), particularmente para aquellas que están tomando o considerando comenzar a tomar medicamentos.
Aquellos que deseen formar una familia en el futuro deben considerar cuidadosamente qué DMT elegir, ya que varían en el impacto potencial que pueden tener en un embarazo y los períodos de lavado requeridos antes de intentar concebir. El tratamiento con DMT durante el embarazo debe ajustarse individualmente teniendo en cuenta las prioridades del paciente, la edad, la gravedad de la discapacidad, la actividad clínica y de la enfermedad por resonancia magnética, la tasa de recaídas y el riesgo de continuar o terminar el tratamiento.18 Cabe señalar que la mayoría de los DMT no están aprobados para su uso durante el embarazo, pero algunos se pueden usar si se cree que el beneficio potencial supera los riesgos potenciales. Si una mujer con EM queda embarazada mientras toma un DMT, no debe suspender repentinamente sus medicamentos, sino que debe comunicarse con su equipo de EM / médico general / partera lo antes posible para obtener asesoramiento.17
Debido a que la EM generalmente se diagnostica entre los 20 y los 40 años de edad, la mayoría de las mujeres con EM experimentarán la menopausia después del inicio de la enfermedad. Se estima que la mitad de todas las mujeres con EM se encuentran en las etapas perimenopáusicas o posmenopáusicas.19
Los síntomas de la transición menopáusica en la población general varían ampliamente y, por lo general, no se tratan lo suficiente. Estos síntomas incluyen cambios en la cognición (p. ej., atención, memoria de trabajo), estado de ánimo (p. ej., depresión, ansiedad), fatiga, calidad del sueño y síntomas vasomotores cardinales (sofocos), muchos de los cuales pueden superponerse con los de la EM.20 Las mujeres con EM a menudo informan que la menopausia exacerba los síntomas subjetivos como fatiga, dificultades cognitivas y problemas urinarios; 21 Esto puede significar que la actividad de la enfermedad y los síntomas que estaban bien controlados en los años anteriores a la menopausia empeoran, lo que resulta en la necesidad de una atención más enfocada.22 El período posmenopáusico también puede conducir a una mayor susceptibilidad a varias comorbilidades (es decir, osteoporosis y comorbilidades vasculares).
Los síntomas de la menopausia también pueden influir directamente en los síntomas de la EM. Por ejemplo, los trastornos del sueño por los sofocos menopáusicos pueden exacerbar los síntomas de la EM, reduciendo la energía diurna y la actividad y función física, y empeorando la cognición y el estado de ánimo. Los sofocos también pueden desencadenar el fenómeno de Uthoff y el consiguiente empeoramiento de los síntomas de la EM.23
Varios estudios han reportado un aumento de la acumulación de discapacidad después de la menopausia, lo que sugiere que es un punto de inflexión hacia una fase más progresiva de la enfermedad. Esto puede atribuirse a los cambios hormonales e inmunológicos asociados a la menopausia, con varios efectos sobre la neuroinflamación y la neurodegeneración que aumentan debido a la inmunosenescencia del envejecimiento.24 Varios estudios observacionales también han indicado una reducción en las diferencias de sexo de la progresión de la discapacidad, generalmente más marcada en los hombres, en individuos con EM después de los 50 años. El curso de la enfermedad después de la menopausia parece ser más similar al curso de la enfermedad en los hombres en los que la EM puede ser más agresiva.25,26
La terapia de reemplazo hormonal (TRH), que consiste en terapia con estrógenos o terapia combinada de estrógenos y progestágenos administrada por vía oral, vaginal o transdérmica, a menudo puede pasarse por alto en mujeres con EM. Se encontró una mejora en los síntomas de la EM y la calidad de vida (CV) en pacientes posmenopáusicas con EM que reciben TRH.27 En particular, la TRH es eficaz para los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia, una vejiga hiperactiva, y síntomas de atrofia vulvar y vaginal. También se han descrito efectos adicionales sobre la densidad mineral ósea y una reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas28.
El tratamiento individualizado de la TRH debe considerarse sobre la base del perfil de riesgo de la mujer y debe tenerse en cuenta el historial de tratamiento de la EM y los riesgos relacionados, así como la susceptibilidad de la mujer a otras comorbilidades.29
Se sabe poco sobre los efectos de la TRH en el curso de la EM y los resultados a largo plazo. Actualmente no hay evidencia de que el uso de TRH pueda prevenir la neurodegeneración directamente en personas con EM.
Las mujeres con EM requieren exámenes de salud integrales, incluidos exámenes de detección de cáncer de mama, cuello uterino, colon y piel, junto con evaluaciones estándar de riesgo cardiovascular, como controles regulares de presión arterial y controles de salud ósea. La reducción de la participación en las evaluaciones preventivas de salud puede ser un problema en las mujeres con EM y el riesgo de no participar aumenta con el aumento de la discapacidad física.30 Las barreras físicas y ambientales incluyen consultorios médicos inaccesibles, falta de transporte y dificultad para posicionar al paciente e incomodidad. Además, la EM tiene el potencial de afectar la cognición y el estado de ánimo, lo que puede afectar negativamente la capacidad de un paciente para acceder a la atención médica preventiva.31
En un estudio francés de 192 mujeres de 18 a 40 años con EM, solo el 20% de las que recibían terapia inmunosupresora se sometían a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anualmente, y solo el 35,7% de las que cumplían con las pautas para la vacunación contra el VPH según la edad habían sido vacunadas.32 Esto destaca la necesidad de identificar y abordar las barreras para la participación en los programas de vacunación y detección para mujeres con EM. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de la posible escasa participación y las estrategias deben estar dirigidas a optimizar el compromiso.
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