La sclérose en plaques (SEP) est 3 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et plus fréquente chez les femmes en âge de procréer que dans tout autre groupe d’âge. La prise en charge des femmes atteintes de SP nécessite une approche globale de la prise en charge d’un éventail de questions uniques, notamment les décisions en matière de planification familiale, les changements hormonaux et la santé reproductive.
Table des matières :
La santé reproductive et vaginale est un élément important du bien-être général des femmes, d’où l’importance de comprendre l’impact potentiel des traitements modificateurs de la maladie (TMM) utilisés pour traiter la SP sur les complications gynécologiques. Il a été constaté que les DMT à haute efficacité augmentent le risque d’infections opportunistes et, théoriquement, peuvent réduire la surveillance immunitaire et augmenter le risque de cancer.1,2 Les DMT peuvent également affecter la façon dont le corps élimine les germes dans le vagin, le col de l’utérus ou l’utérus qui peuvent causer ce qui suit :
Vaginite inflammatoire et infectieuse et susceptibilité à la vaginose bactérienne2,3
Virus de l’herpès simplex (HSV) 2,4,5
Positivité au virus du papillome humain (VPH) et dysplasies/cancers du col de l’utérus associés2,6
Les femmes atteintes de SP signalent souvent que leurs symptômes s’aggravent à certains moments de leur cycle menstruel, généralement juste avant leur cycle menstruel, mais il existe peu de recherches sur l’effet des menstruations sur la SP9.
Bien que les effets de la SP sur la fertilité n’aient pas été entièrement déterminés, le consensus général est que la fertilité n’est pas affectée de manière significative chez les femmes atteintes de SP.10 Pour cette raison, la contraception est importante pour celles qui veulent éviter ou retarder une grossesse.
Les femmes atteintes de SEP doivent tenir compte d’un certain nombre de facteurs lors de la planification familiale et du choix de la contraception, notamment le traitement actuel de la SEP, l’innocuité et l’efficacité.11 Il n’existe actuellement aucune directive sur le choix d’une contraception appropriée pour les femmes atteintes de SEP et, pour combler cette lacune, un programme de consensus dirigé par des experts a élaboré des recommandations pour aider les cliniciens à discuter de la planification familiale et de la contraception.12 Ces recommandations comprennent :
Dans une étude française portant sur 192 femmes âgées de 18 à 40 ans atteintes de SP, bien que 66,7 % des femmes aient déclaré utiliser une contraception, 8,3 % ont eu une grossesse non planifiée depuis leur diagnostic.14 Parmi le groupe de femmes recevant un traitement potentiellement tératogène contre la SEP, 26 % n’utilisaient pas de contraception ou utilisaient une contraception inappropriée. Cela souligne que les femmes atteintes de SEP ont besoin de plus d’informations sur la santé reproductive et de meilleurs conseils en matière de contraception. Des consultations dispensées par une équipe multidisciplinaire peuvent aider les femmes atteintes de SP à évaluer leurs options en matière de contraception sûre et efficace et à prendre d’autres décisions en matière de planification familiale, y compris le moment optimal de l’arrêt ou de la reprise des traitements contre la SP.
Les femmes qui envisagent de concevoir font face à de nombreuses préoccupations, notamment l’impact de la SP sur la fertilité, le risque de transmission de la SP à la progéniture, les effets des médicaments contre la SP sur le fœtus, l’impact de la grossesse sur la progression de la maladie, l’impact de la SP sur la capacité de la mère à s’occuper de son enfant et le fardeau socioéconomique sur la famille15.
La grossesse peut influer sur l’évolution de la SP, en réduisant le risque de rechute entre le premier et le troisième trimestre, mais en augmentant le risque de rechute post-partum chez certains patients.13 Il a été démontré que la grossesse n’a aucun effet indésirable sur la sclérose en plaques à long terme et qu’elle n’influence pas le risque de progression secondaire de la SP.
Au cours des périodes préconceptionnelles, de la grossesse et du post-partum, il est nécessaire de lutter contre la maladie afin de réduire les risques de rechute de la SP tout en évitant les risques potentiels pour la mère et le fœtus.16 Il est important de traiter rapidement les femmes atteintes de SP et de retarder le traitement jusqu’à ce que les femmes atteintes de SP aient complété leur famille peut entraîner l’apparition d’une invalidité irréversible. Il est donc important de discuter de la planification familiale et de la grossesse de manière proactive avec toutes les femmes atteintes de SEP en âge de procréer.17 Au moment du diagnostic ou peu de temps après, toutes les femmes atteintes de SEP en âge de procréer devraient recevoir des conseils avant la grossesse, qui devraient être répétés à intervalles réguliers (au moins une fois par an), en particulier pour celles qui prennent ou envisagent de commencer à prendre des médicaments.
Les personnes qui souhaitent fonder une famille à l’avenir devraient réfléchir attentivement au DMT qu’elles choisissent, car l’impact potentiel qu’elles peuvent avoir sur une grossesse et les périodes de sevrage nécessaires avant d’essayer de concevoir varient. Le traitement par MMÉS pendant la grossesse doit être ajusté individuellement en tenant compte des priorités de la patiente, de son âge, de la gravité de l’invalidité, de l’activité clinique et de l’IRM de la maladie, du taux de rechutes et du risque de poursuivre ou d’interrompre le traitement.18 Il convient de noter que la majorité des MMÉS ne sont pas approuvés pour une utilisation pendant la grossesse, mais certains peuvent être utilisés si l’on pense que les avantages potentiels l’emportent sur les risques potentiels. Si une femme atteinte de SEP tombe enceinte pendant qu’elle suit un DMT, elle ne doit pas arrêter soudainement ses médicaments, mais doit contacter son équipe de SEP, son médecin généraliste ou sa sage-femme dès que possible pour obtenir des conseils.17
Étant donné que la SEP est généralement diagnostiquée entre 20 et 40 ans, la majorité des femmes atteintes de SEP connaîtront la ménopause après l’apparition de la maladie. On estime que la moitié des femmes atteintes de SP sont en périménopause ou en postménopause19.
Les symptômes de la transition ménopausique dans la population générale varient considérablement et sont généralement sous-traités. Ces symptômes comprennent des changements cognitifs (p. ex., attention, mémoire de travail), de l’humeur (p. ex., dépression, anxiété), de la fatigue, de la qualité du sommeil et des symptômes vasomoteurs cardinaux (bouffées de chaleur), dont bon nombre peuvent chevaucher ceux de la SP.20 Les femmes atteintes de SP signalent souvent que la ménopause exacerbe les symptômes subjectifs tels que la fatigue, les difficultés cognitives et les problèmes urinaires ; 21 Cela peut signifier que l’activité de la maladie et les symptômes qui étaient bien contrôlés dans les années précédant la ménopause s’aggravent, ce qui entraîne la nécessité de soins plus ciblés.22 La période postménopausique peut également entraîner une susceptibilité accrue à plusieurs comorbidités (c’est-à-dire l’ostéoporose et les comorbidités vasculaires).
Les symptômes de la ménopause peuvent également influencer directement les symptômes de la SEP. Par exemple, les troubles du sommeil causés par les bouffées de chaleur de la ménopause peuvent exacerber les symptômes de la SEP, réduire l’énergie diurne, l’activité physique et la fonction, et aggraver la cognition et l’humeur. Les bouffées de chaleur peuvent également déclencher le phénomène Uthoff et l’aggravation des symptômes de la SEP qui en résulte.23
Plusieurs études ont rapporté une augmentation de l’accumulation d’invalidité après la ménopause, suggérant qu’il s’agit d’un tournant vers une phase plus progressive de la maladie. Cela peut être attribuable aux changements hormonaux et immunologiques associés à la ménopause, plusieurs effets sur la neuroinflammation et la neurodégénérescence augmentant en raison de l’immunosénescence du vieillissement.24 Plusieurs études observationnelles ont également indiqué une réduction des différences entre les sexes en matière de progression de l’incapacité, généralement plus marquée chez les hommes, chez les personnes atteintes de SP après l’âge de 50 ans. L’évolution de la maladie après la ménopause semble être plus semblable à l’évolution de la maladie chez les hommes, chez qui la SP peut être plus agressive25,26.
L’hormonothérapie substitutive (THS), qui consiste en une œstrogénothérapie ou une thérapie combinée œstrogènes-progestatifs administrée par voie orale, vaginale ou transdermique, peut souvent être négligée chez les femmes atteintes de SEP. Une amélioration des symptômes de la SEP et de la qualité de vie (QV) a été constatée chez les patientes ménopausées atteintes de SEP recevant un THS.27 En particulier, le THS est efficace pour les symptômes vasomoteurs liés à la ménopause, une vessie hyperactive, et des symptômes d’atrophie vulvaire et vaginale. Des effets supplémentaires sur la densité minérale osseuse et une réduction du risque de fractures ostéoporotiques ont également été décrits.28
Un traitement individualisé par THS devrait être envisagé en fonction du profil de risque de la femme et tenir compte des antécédents de traitement de la SEP et des risques associés, ainsi que de la susceptibilité de la femme à d’autres comorbidités29.
On sait peu de choses sur les effets de l’HTS sur l’évolution de la SP et les résultats à long terme. À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve que l’utilisation d’un THS puisse prévenir directement la neurodégénérescence chez les personnes atteintes de SP.
Les femmes atteintes de SEP ont besoin de dépistages complets, y compris des dépistages réguliers du cancer du sein, du col de l’utérus, du côlon et de la peau, ainsi que des évaluations standard des risques cardiovasculaires telles que des contrôles réguliers de la tension artérielle et de la santé osseuse. La réduction de la participation aux évaluations de santé préventives peut être un problème chez les femmes atteintes de SP, et le risque de non-participation augmente avec l’augmentation de l’incapacité physique.30 Les obstacles physiques et environnementaux comprennent l’inaccessibilité des cabinets médicaux, le manque de moyens de transport, la difficulté à positionner les patients et l’inconfort. De plus, la SP peut avoir des répercussions sur la cognition et l’humeur, ce qui peut nuire à la capacité d’un patient d’accéder à des soins de santé préventifs31.
Dans une étude française portant sur 192 femmes âgées de 18 à 40 ans atteintes de SEP, seulement 20 % des femmes sous traitement immunosuppresseur subissaient un dépistage annuel du cancer du col de l’utérus, et seulement 35,7 % de celles qui répondaient aux directives de vaccination contre le VPH en fonction de l’âge avaient été vaccinées.32 Cela souligne la nécessité d’identifier et d’éliminer les obstacles à la participation aux programmes de vaccination et de dépistage pour les femmes atteintes de SEP et les stratégies doivent viser à optimiser l’engagement.
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