Sănătatea femeilor și scleroza multiplă

Scleroza multiplă (SM) este de 3 ori mai frecventă în rândul femeilor decât al bărbaților și este mai frecventă în rândul femeilor de vârstă fertilă decât în orice altă grupă de vârstă. Îngrijirea femeilor cu scleroză multiplă necesită o abordare cuprinzătoare a managementului într-o serie de probleme unice, inclusiv decizii de planificare familială, modificări hormonale și sănătate reproductivă.

Sănătatea reproducerii feminine

Sănătatea reproductivă și vaginală sunt componente importante ale bunăstării generale a femeilor, prin urmare este importantă înțelegerea impactului potențial al terapiilor de modificare a bolii (DMT) utilizate pentru tratarea sclerozei multiple asupra complicațiilor ginecologice. S-a constatat că DMT-urile de înaltă eficacitate cresc riscul de infecții oportuniste și, teoretic, pot reduce supravegherea imună și pot crește riscul de cancer.1,2 DMT-urile pot afecta, de asemenea, cât de bine organismul elimină germenii din vagin, colul uterin sau uter care pot provoca următoarele:

Vaginita inflamatorie și infecțioasă și susceptibilitatea la vaginoza bacteriană2,3

• Este posibil ca pacienții să nu asocieze simptomele vaginale cu gestionarea sclerozei multiple, iar profesioniștii din domeniul sănătății (HCP) pot să nu întrebe în mod obișnuit despre sănătatea ginecologică a pacienților
• Înainte de inițierea DMT, consilierea ar trebui să abordeze efectele potențiale asupra sănătății vaginale, împuternicind pacienții să recunoască simptomele și să solicite asistență medicală atunci când este necesar; discuțiile privind sănătatea vaginală ar trebui să fie incluse în monitorizarea siguranței
• Simptomele care includ scurgeri anormale, disconfort sau prurit ar trebui să determine consultarea timpurie a medicului primar sau ginecologului pacientului

Virusul herpes simplex (HSV) 2,4,5

• Pacienții cu SM prezintă un risc semnificativ mai mare de infecții ambulatorii și grave.4 Având în vedere potențialul unor DMT utilizate în SM de a crește riscul de infecții cu HSV, este important să se implementeze strategii preventive pentru a reduce riscul de reactivare virală și complicațiile asociate
• Strategiile pot include screeningul pentru expunerea virală anterioară și utilizarea de antivirale preventive pe termen lung cu doze mici, cum ar fi aciclovirul, valaciclovirul și famciclovirul la persoanele care au prezentat recurență

Pozitivitatea virusului papiloma uman (HPV) și displazia/cancere de col uterin asociate2,6

• Aproape toate cancerele de col uterin se datorează unei infecții persistente subiacente cu tipuri oncogene de HPV.6 Vaccinurile HPV sunt inactive și, prin urmare, sigure și imunogene pentru populația imunocompromisă. Cu toate acestea, vaccinurile nu vor elimina nicio infecție cu HPV existentă și nu vor reduce nevoia de screening
• Un studiu australian care a investigat riscul de anomalii cervicale la femeile cu scleroză multiplă tratate cu DMT a constatat un risc mai mare de trei ori și jumătate de anomalii cervicale după expunerea la DMT cu eficacitate moderată-ridicată. Acest risc a persistat în ciuda ajustării statutului de vaccinare HPV, a utilizării contracepției hormonale, a fumatului și a statutului socio-economic.7
• În ciuda acestor constatări, nu există date suficiente cu privire la riscul de infecție cu HPV și progresia la pre-cancer de col uterin și cancer în WWMS tratat cu DMT. Acest lucru reprezintă o lacună importantă de cunoștințe în managementul sănătății femeilor cu SM8
• Strategiile de prevenire includ vaccinarea HPV și programele de screening cervical; Lucrătorii din domeniul sănătății ar trebui să încurajeze participarea și implicarea în aceste programe

Planificare familială și contracepție

Deși efectele SM asupra fertilității nu au fost pe deplin determinate, consensul general este că fertilitatea nu este afectată semnificativ la femeile cu SM.10 Din acest motiv, contracepția este importantă pentru cei care doresc să evite sau să întârzie sarcina.

Femeile cu scleroză multiplă au o serie de factori de luat în considerare în timpul planificării familiale și atunci când aleg contracepția, inclusiv tratamentul actual, siguranța și eficacitatea scleroză multiplă.11 Îndrumările actuale privind selectarea contracepției adecvate pentru femeile cu scleroză multiplă lipsesc și, pentru a aborda acest decalaj, un program de consens condus de experți a elaborat recomandări pentru a sprijini clinicienii în discutarea planificării familiale și a contracepției.12 Aceste recomandări includ:

• Planificarea familială pentru femeile cu scleroză multiplă ar trebui discutată în momentul diagnosticului și în mod regulat pentru a se asigura că se iau decizii în cunoștință de cauză
• Concepția nu este recomandată în timpul tratamentului cu DMT potențial teratogene din cauza riscurilor potențiale pentru embrion/făt.13 Înainte de a începe sau de a trece la un DMT care este menționat ca fiind potențial teratogen sau gonadotoxic pe etichetă sau care are alte probleme de siguranță, metodele adecvate de contracepție trebuie discutate în conformitate cu eticheta DMT
• Factorii importanți de luat în considerare atunci când alegeți contracepția includ siguranța, disponibilitatea, acceptabilitatea și eficacitatea, precum și dizabilitățile relevante, cum ar fi disfagia
• Contracepția reversibilă cu acțiune îndelungată (LARC), inclusiv dispozitivele intrauterine și implanturile, este o metodă eficientă de contracepție și poate fi inclusă ca opțiune în timpul discuțiilor de planificare familială. LARC poate avea o utilizare deosebită pentru grupuri specifice de femei cu SM, inclusiv cele cu probleme de mobilitate și cu risc de tromboză și cele care primesc DMT cu potențial teratogen

Într-un studiu francez efectuat pe 192 de femei cu vârste cuprinse între 18 și 40 de ani cu scleroză multiplă, deși 66,7% dintre femei au raportat utilizarea contracepției, 8,3% au avut o sarcină neplanificată de la diagnostic. Acest lucru evidențiază faptul că femeile cu scleroză multiplă au nevoie de mai multe informații privind sănătatea reproducerii și de sfaturi contraceptive mai bune. Consilierea cu o echipă multidisciplinară poate ajuta femeile cu SM să-și evalueze opțiunile pentru contracepție sigură și eficientă și alte decizii de planificare familială, inclusiv momentul optim de întrerupere/reluare a terapiilor pentru SM.

Graviditate

Femeile care intenționează să conceapă se confruntă cu numeroase preocupări, inclusiv impactul SM asupra fertilității, riscul de transmitere a SM la descendenți, efectele medicamentelor pentru SM asupra fătului, impactul sarcinii asupra progresiei bolii, impactul SM asupra capacității mamei de a-și îngriji copilul și povara socio-economică asupra familiei.

Sarcina poate afecta evoluția SM, scăzând riscul de recidivă între primul și al treilea trimestru, dar crescând riscul de recidivă postpartum la unii pacienți.13 Sarcina nu a demonstrat niciun efect advers asupra sclerozei multiple pe termen lung și că nu influențează riscul de progresie secundară a SM.

Prin perioadele preconcepționale, de sarcină și postpartum, este nevoie de gestionarea controlului bolii, pentru a reduce șansele de recidivă a SM, evitând în același timp riscurile potențiale pentru mamă și făt.16 Tratamentul precoce în prevenirea dizabilității pe termen lung în SM este important, iar întârzierea tratamentului până când femeile cu SM și-au completat familiile poate duce la dezvoltarea unei dizabilități ireversibile. Prin urmare, este important să discutăm în mod proactiv despre planificarea familială și sarcina cu toate femeile cu scleroză multiplă de vârstă fertilă.17 La diagnostic, toate femeile cu scleroză multiplă de vârstă fertilă ar trebui să beneficieze de consiliere înainte de sarcină și acest lucru ar trebui repetat la intervale regulate (cel puțin o dată pe an), în special pentru cele care iau sau intenționează să înceapă medicamentele.

Cei care doresc să întemeieze o familie în viitor ar trebui să ia în considerare cu atenție ce DMT să aleagă, deoarece variază în ceea ce privește impactul potențial pe care îl pot avea asupra unei sarcini și perioadele de spălare necesare înainte de a încerca să conceapă. Tratamentul cu DMT în timpul sarcinii trebuie ajustat individual, luând în considerare prioritățile pacientului, vârsta, severitatea dizabilității, activitatea clinică și RMN, rata recidivelor și riscul de a continua sau întrerupe tratamentul.18 Trebuie remarcat faptul că majoritatea DMT-urilor nu sunt aprobate pentru utilizare în timpul sarcinii, dar unele pot fi utilizate dacă se crede că beneficiul potențial depășește riscurile potențiale. Dacă o femeie cu scleroză multiplă rămâne însărcinată în timp ce ia un DMT, nu ar trebui să-și oprească brusc medicamentele, ci ar trebui să contacteze echipa de scleroză multiplă/medicul generalist/moașa cât mai curând posibil pentru sfaturi.17

Menopauza

Deoarece scleroza multiplă este diagnosticată de obicei între 20 și 40 de ani, majoritatea femeilor cu scleroză multiplă vor experimenta menopauza după debutul bolii. Se estimează că jumătate din toate femeile cu scleroză multiplă se află în stadiile de perimenopauză sau postmenopauză.19

Simptomele tranziției la menopauză în populația generală variază foarte mult și sunt de obicei subtratate. Aceste simptome includ modificări ale cogniției (de exemplu, atenție, memorie de lucru), dispoziție (de exemplu, depresie, anxietate), oboseală, calitate a somnului și simptome vasomotorii cardinale (bufeuri), dintre care multe se pot suprapune cu cele ale SM.20 Femeile cu scleroză multiplă raportează adesea că menopauza exacerbează simptomele subiective, cum ar fi oboseala, dificultățile cognitive și problemele urinare; 21 Acest lucru poate însemna agravarea activității bolii și a simptomelor care au fost bine controlate în anii dinaintea menopauzei, ceea ce duce la nevoia de îngrijire mai concentrată.22 Perioada postmenopauză poate duce, de asemenea, la o susceptibilitate crescută la mai multe comorbidități (adică osteoporoză și comorbidități vasculare).

Screening-uri de sănătate

Femeile cu scleroză multiplă au nevoie de screening-uri medicale cuprinzătoare, inclusiv screening-uri de rutină pentru cancerul de sân, col uterin, colon și piele, alături de evaluări standard ale riscului cardiovascular, cum ar fi verificări regulate ale tensiunii arteriale și verificări ale sănătății oase. Participarea redusă la evaluările preventive de sănătate poate fi o problemă la femeile cu SM, iar riscul de neparticipare crește odată cu creșterea dizabilității fizice.30 Barierele fizice și de mediu includ cabinete medicale inaccesibile, lipsa transportului și dificultățile de poziționare a pacientului și disconfortul. În plus, scleroza multiplă are potențialul de a afecta cogniția și starea de spirit, ceea ce poate afecta negativ capacitatea unui pacient de a accesa asistență medicală preventivă.31

Într-un studiu francez efectuat pe 192 de femei cu vârste cuprinse între 18 și 40 de ani cu scleroză multiplă, doar 20% dintre cele care au primit terapie imunosupresoare au fost testate anual pentru cancerul de col uterin și doar 35,7% dintre cele care respectau liniile directoare pentru vaccinarea HPV în funcție de vârstă au fost vaccinate.32 Acest lucru evidențiază necesitatea de a identifica și de a aborda barierele din calea participării la programele de vaccinare și screening pentru femeile cu scleroză multiplă iar strategiile ar trebui să vizeze optimizarea angajamentului.

Referințe pentru lectura educațională

1 Melamed E, Lee MW. Scleroza multiplă și cancerul: efectul ying-yang al terapiilor de modificare a bolii. Imun frontal. 2020; 10:2954
2 Arab Bafrani M, et al. Sănătatea ginecologică: o verigă lipsă în monitorizarea cuprinzătoare a tratamentului pentru scleroza multiplă. Jurnalul de scleroză multiplă. 2025; 31(9):1023-1031
3 Filikci Z, Jensen RM, Thorup Sellebjerg F. Vaginita inflamatorie asociată cu tratamentul pe termen lung cu rituximab la un pacient cu scleroză multiplă. BMJ Case Rep 2022; 15: E250425
4 Langer-Gould AM, Smith JB, Gonzales EG, et al. Scleroză multiplă, terapii care modifică boala și infecții. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023; 10: E200164
5 Epstein DJ, Dunn J, Deresinski S. Complicații infecțioase ale terapiilor pentru scleroză multiplă: implicații pentru screening, profilaxie și management. Forumul deschis Infect Dis 2018; 5: ofy174
6 Podul F, Brotherton JML, Foong Y, et al. Riscul de pre-cancer de col uterin și cancer la femeile cu scleroză multiplă expuse la terapii de modificare a bolii de înaltă eficacitate. Front Neurol 2023; 14: 1119660
7 Podul F, et al. Risc de anomalii cervicale la femeile cu scleroză multiplă tratate cu terapii de modificare a bolii cu eficacitate moderată și eficacitate ridicată. Neurologie. 2024; 102(4):e208059
8 Ross L, Ng HS, O'Mahony J, et al. Stabilirea priorităților: subiecte de sănătate a femeilor în scleroza multiplă. Front Neurol. 2024; 15:1355817
9 Mirmosayyeb O, et al. Interacțiunea dintre scleroza multiplă și ciclul menstrual: care îl afectează pe celălalt? Mult Scler Relat Tulburări. 2018; 21:46-50
10 Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. Consensul britanic privind sarcina în scleroza multiplă: "Asociația neurologilor britanici" ghiduri. Practică Neurol. 2019; 19(2): 106–114 11 Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM, et al. Contracepție pentru femeile cu scleroză multiplă: Îndrumări pentru furnizorii de servicii medicale. Mult Scler 2017; 23(6): 757–764
12 Hillert J, et al. Opinia experților privind utilizarea contracepției la persoanele cu scleroză multiplă. MSJ. 2024; 30:1093-1106
13 Simone IL, Tortorella C și Ghirelli A. Influența sarcinii în scleroza multiplă și impactul terapiilor de modificare a bolii. Front Neurol 2021; 12: 697974
14 Renaud J, et al. Urmărirea ginecologică pentru femeile de vârstă reproductivă cu scleroză multiplă: studiul GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
15 Hedström AK1, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Cauzalitatea inversă din spatele asocierii dintre istoria reproducerii și MS. Mult Scler. 2014; 20:406—11
16 Varytė G, Zakarevičienė J, Ramašauskaitė D, Laužikienė D, Arlauskienė A. Sarcina și scleroza multiplă: o actualizare a strategiei de tratament care modifică boala și o revizuire a impactului sarcinii asupra activității bolii. Medicina (Kaunas). 2020; 56(2):49
17 Dobson R, et al. Consensul din Marea Britanie privind sarcina în scleroza multiplă. Practică Neurol. 2019; 19:106–114
18 Mendibe Bilbao M., Boyero Durán S., Bárcena Llona J., Rodriguez-Antigüedad A. Scleroza multiplă: sarcină și probleme de sănătate a femeilor. Neurologia Engl. Ed. 2019; 34:259–269
19 Zeydan B, Atkinson EJ, Weis DM, et al. Istoric reproductiv și risc de scleroză multiplă progresivă la femei. Comunitatea creierului. 2020; 2(2):FCAA185
20 Rodriguez DM. Menopauza și scleroza multiplă. Neurologie practică. Aprilie 2024
21 Bove R, Healy BC, Secor E, et al. Pacienții raportează simptome mai grave de scleroză multiplă după menopauză: constatări dintr-o cohortă online. Mult Scler Relat Disord. 2015; 4:18–24
22 Bove R, Okai A, Houtchens M, et al. Efectele menopauzei la femeile cu scleroză multiplă: o revizuire bazată pe dovezi. Front Neurol. 2021; 12:554375
23 Panginikkod S, Rayi A, Rocha Cabrero F, Rukmangadachar LA. Fenomenul Uhthoff. În: StatPearls. Editura StatPearls; 2023. Accesat în august 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470244
24 Lorefice L, et al. Impactul menopauzei la pacientele cu SM: perspective actuale. Jurnalul Internațional de Sănătate a Femeilor. 2023:15 103–109
25 Magyari M, Koch-Henriksen N. Efectul cantitativ al sexului asupra activității bolii și acumulării de dizabilități în scleroza multiplă. J Neurol Neurosurg Psihiatrie. 2022; 93(7):716–722
26 Correale J, Ysrraelit MC. Scleroza multiplă și îmbătrânirea: dinamica demielinizării și remielinizării. ASN Neuro. 2022; 14:17590914221118502
27 Bove R, White CC, Fitzgerald KC, et al. Utilizarea terapiei hormonale și calitatea fizică a vieții la femeile aflate în postmenopauză cu scleroză multiplă. Neurologie. 2016; 87(14):1457–1463
28 Davis SR, Baber RJ. Tratarea menopauzei - MHT și nu numai. Nat Rev Endocrinol. 2022; 18(8):490–502
29 Magyari M, Sorensen PS. Comorbiditatea în scleroza multiplă. Front Neurol. 2020; 21(11):851.
30 Smeltzer SC. Screening preventiv de sănătate pentru cancerul de sân și de col uterin și osteoporoză la femeile cu dizabilități fizice. Sănătatea comună a familiei. 2006; 29(1S):35S−43S
31 Dobos K, Healy B, Houtchens M. Accesul la asistență medicală preventivă la femeile cu handicap sever cu scleroză multiplă. Int J MS Îngrijire. 2015; 17:200–5
32 Renaud J, et al. Urmărirea ginecologică pentru femeile de vârstă reproductivă cu scleroză multiplă: studiul GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
33 Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ, et al. Revizuire actualizată pentru ghidurile pentru screeningul cancerului de col uterin la femeile imunodeprimate fără infecție cu HIV. J Low Genit Tract Dis. 2025; 29: 168–179