Roztroušená skleróza (RS) je 3krát častější u žen než u mužů a je častější u žen v plodném věku než u jakékoli jiné věkové skupiny. Péče o ženy s RS vyžaduje komplexní přístup k řízení celé řady jedinečných otázek, včetně rozhodnutí o plánování rodičovství, hormonálních změn a reprodukčního zdraví.
Obsah:
Reprodukční a vaginální zdraví jsou důležitými složkami celkové ženské pohody, a proto je důležité porozumět potenciálnímu dopadu chorobu modifikujících terapií (DMT) používaných k léčbě RS na gynekologické komplikace. Bylo zjištěno, že vysoce účinné DMT zvyšují riziko oportunních infekcí a teoreticky mohou snížit imunitní dohled a zvýšit riziko rakoviny.1,2 DMT mohou také ovlivnit, jak dobře tělo odstraňuje choroboplodné zárodky v pochvě, děložním čípku nebo děloze, které mohou způsobit následující:
Zánětlivá a infekční vaginitida a náchylnost k bakteriální vaginóze2,3
Virus herpes simplex (HSV) 2,4,5
Pozitivita lidského papilomaviru (HPV) a související cervikální dysplazie/rakoviny2,6
Ženy s RS často uvádějí, že jejich příznaky se zhoršují v určitých bodech menstruačního cyklu, obvykle těsně před menstruačním cyklem, ale existuje omezený výzkum o vlivu menstruace na RS.
Ačkoli účinky RS na plodnost nebyly plně určeny, všeobecná shoda je, že plodnost není významně ovlivněna u žen s RS.10 Z tohoto důvodu je antikoncepce důležitá pro ty, které se chtějí vyhnout těhotenství nebo ho oddálit.
Ženy s RS musí při plánování rodičovství a při výběru antikoncepce zvážit řadu faktorů, včetně současné léčby, bezpečnosti a účinnosti RS.11 Současné pokyny pro výběr vhodné antikoncepce pro ženy s RS chybí a k odstranění této mezery byl vypracován konsensuální program vedený odborníky, který má pomoci lékařům při diskusi o plánování rodičovství a antikoncepci.12 Tato doporučení zahrnují:
Ve francouzské studii provedené na 192 ženách ve věku 18 až 40 let s RS 66,7 % žen uvedlo, že užívají antikoncepci, ale 8,3 % mělo od diagnózy neplánované těhotenství.14 Ze skupiny žen léčených potenciálně teratogenní RS 26 % neužívalo žádnou nebo nevhodnou antikoncepci. To zdůrazňuje, že ženy s RS potřebují více informací o reprodukčním zdraví a lepší rady v oblasti antikoncepce. Poradenství s multidisciplinárním týmem může ženám s RS pomoci zhodnotit jejich možnosti bezpečné a účinné antikoncepce a další rozhodnutí o plánování rodičovství, včetně optimálního načasování vysazení/obnovení léčby RS.
Ženy, které plánují otěhotnět, čelí mnoha obavám, včetně dopadu RS na plodnost, rizika přenosu RS na potomky, účinků léků na RS na plod, dopadu těhotenství na progresi onemocnění, dopadu RS na schopnost matky postarat se o své dítě a socioekonomické zátěže pro rodinu.
Těhotenství může ovlivnit průběh RS, snížit riziko relapsu mezi prvním a třetím trimestrem, ale u některých pacientek zvýšit riziko relapsu po porodu.13 Nebylo prokázáno, že by těhotenství mělo dlouhodobý nepříznivý vliv na roztroušenou sklerózu a že neovlivňuje riziko sekundární progrese u RS.
V období před početím, těhotenstvím a po porodu je potřeba provádět kontrolu onemocnění, aby se snížila pravděpodobnost relapsů RS a zároveň se předešlo potenciálním rizikům pro matku a plod.16 Včasná léčba pro prevenci dlouhodobé invalidity u RS je důležitá a odkládání léčby do doby, než ženy s RS dokončí své rodiny, může vést k rozvoji nevratného postižení. Je proto důležité proaktivně diskutovat o plánování rodičovství a těhotenství se všemi ženami s RS v plodném věku.17 Při stanovení diagnózy nebo brzy po ní by všechny ženy s RS v plodném věku měly mít předtěhotenské poradenství a toto poradenství by mělo být opakováno v pravidelných intervalech (alespoň jednou ročně), zejména u těch, které užívají léky nebo o nich uvažují.
Ti, kteří chtějí v budoucnu založit rodinu, by měli pečlivě zvážit, které DMT si vybrat, protože se liší potenciálním dopadem, který mohou mít na těhotenství a vymývací období, které je nutné před pokusem o početí. Léčba DMT během těhotenství musí být upravena individuálně s ohledem na priority pacientky, věk, závažnost postižení, klinickou aktivitu a aktivitu MRI onemocnění, míru relapsů a riziko pokračování nebo ukončení léčby.18 Je třeba poznamenat, že většina DMT není schválena pro použití v těhotenství, ale některé lze použít, pokud se předpokládá, že potenciální přínos převažuje nad potenciálními riziky. Pokud žena s RS otěhotní během užívání DMT, neměla by náhle vysadit své léky, ale měla by co nejdříve kontaktovat svůj tým s RS/praktického lékaře/porodní asistentku a požádat o radu.17
Vzhledem k tomu, že RS je obvykle diagnostikována mezi 20. a 40. rokem věku, většina žen s RS zažije menopauzu po nástupu onemocnění. Odhaduje se, že polovina všech žen s RS je v perimenopauzálním nebo postmenopauzálním stádiu.
Příznaky menopauzálního přechodu v běžné populaci se značně liší a jsou obvykle nedostatečně léčeny. Mezi tyto příznaky patří změny v poznávání (např. pozornosti, pracovní paměti), nálady (např. deprese, úzkost), únavy, kvalitě spánku a kardinální vazomotorické příznaky (návaly horka), z nichž mnohé se mohou překrývat s příznaky RS.20 Ženy s RS často uvádějí, že menopauza zhoršuje subjektivní příznaky, jako je únava, kognitivní potíže a problémy s močením; 21 To může znamenat zhoršení aktivity onemocnění a symptomů, které byly v letech před menopauzou dobře kontrolovány, což vede k potřebě cílenější péče.22 Postmenopauzální období může také vést ke zvýšené náchylnosti k několika komorbiditám (tj. osteoporóze a vaskulárním komorbiditám).
Příznaky menopauzy mohou také přímo ovlivnit příznaky RS. Například poruchy spánku způsobené návaly horka v menopauze mohou zhoršit příznaky RS, snížit denní energii a fyzickou aktivitu a funkci a zhoršit poznávání a náladu. Návaly horka mohou také samy o sobě spustit Uthoffův jev a následné zhoršení příznaků RS.23
Několik studií zaznamenalo zvýšení akumulace invalidity po menopauze, což naznačuje, že se jedná o bod obratu k progresivnější fázi onemocnění. To lze připsat hormonálním a imunologickým změnám spojeným s menopauzou, s několika účinky na neurozánět a neurodegeneraci, které se zvyšují v důsledku imunosenescence stárnutí.24 Několik observačních studií také naznačilo snížení rozdílů v progresi disability mezi pohlavími, obvykle výraznějších u mužů, u jedinců s RS po 50. roce věku. Průběh nemoci po menopauze se zdá být více podobný průběhu nemoci u mužů, u kterých může být RS agresivnější.25,26
Hormonální substituční terapie (HRT), spočívající v estrogenové terapii nebo kombinované estrogen-progestogenní terapii podávané perorálně, vaginálně nebo transdermálně, může být u žen s RS často přehlížena. Zlepšení symptomů RS a kvality života (QOL) bylo zjištěno u postmenopauzálních pacientek s RS, které dostávaly HRT.27 HRT je účinná zejména u vazomotorických příznaků souvisejících s menopauzou, hyperaktivního močového měchýře, a příznaky vulvy a vaginální atrofie. Byly také popsány další účinky na kostní minerální denzitu a snížení rizika osteoporotických zlomenin.28
Individualizovaná léčba HRT by měla být zvážena na základě rizikového profilu ženy a měla by být zvážena anamnéza léčby RS a související rizika, stejně jako náchylnost ženy k dalším komorbiditám.29
Málo je známo o účincích HRT na průběh RS a dlouhodobé výsledky. V současné době neexistují žádné důkazy, že by užívání HRT mohlo zabránit neurodegeneraci přímo u pacientů s RS.
Ženy s RS vyžadují komplexní zdravotní prohlídky, včetně rutinního screeningu rakoviny prsu, děložního čípku, tlustého střeva a kůže, spolu se standardním hodnocením kardiovaskulárního rizika, jako jsou pravidelné kontroly krevního tlaku a kontroly zdraví kostí. Snížená účast na preventivních zdravotních testech může být u žen s RS problémem a riziko neúčasti se zvyšuje s rostoucím tělesným postižením.30 Fyzické a environmentální bariéry zahrnují nepřístupné lékařské ordinace, nedostatek dopravy a potíže s polohováním pacienta a nepohodlím. Kromě toho má RS potenciál ovlivnit kognitivní funkce a náladu, což může negativně ovlivnit schopnost pacienta získat přístup k preventivní zdravotní péči.
Ve francouzské studii provedené na 192 ženách ve věku 18 až 40 let s RS bylo pouze 20 % žen léčených imunosupresivní léčbou každoročně vyšetřeno na rakovinu děložního čípku a pouze 35,7 % z těch, které splňovaly doporučené očkování proti HPV na základě věku.32 To zdůrazňuje potřebu identifikovat a řešit překážky účasti žen s RS v očkovacích a screeningových programech. Zdravotničtí pracovníci si musí být vědomi možné nízké účasti a strategie by měly být zaměřeny na optimalizaci zapojení.
1 Melamed E, Lee MW. Roztroušená skleróza a rakovina: jing-jangový účinek terapií modifikujících onemocnění. Přední imunol. 2020; 10:2954
2 Arab Bafrani M, et al. Gynekologické zdraví: Chybějící článek v komplexním sledování léčby roztroušené sklerózy. Deník roztroušené sklerózy. 2025; 31(9):1023-1031
3 Filikci Z, Jensen RM, Thorup Sellebjerg F. Zánětlivá vaginitida spojená s dlouhodobou léčbou přípravkem MabThera u pacientky s roztroušenou sklerózou. BMJ Case Rep 2022; 15: E250425
4 Langer-Gould AM, Smith JB, Gonzales EG, et al. Roztroušená skleróza, chorobu modifikující terapie a infekce. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023; 10: E200164
5 Epstein DJ, Dunn J, Deresinski S. Infekční komplikace léčby roztroušené sklerózy: Důsledky pro screening, profylaxe a léčba. Otevřené fórum Infect Dis 2018; 5: ofy174 řekl:
6 Most F, Brotherton JML, Foong Y a kol. Riziko prekancerózy děložního čípku a rakoviny u žen s roztroušenou sklerózou vystavených vysoce účinným terapiím modifikujícím onemocnění. Front Neurol 2023; 14: 1119660
7 Most F, et al. Riziko abnormalit děložního čípku u žen s roztroušenou sklerózou léčených léčbou se střední účinností a vysokou účinností modifikujících onemocnění. Neurologie. 2024; 102(4):E208059
8 Ross L, Ng HS, O'Mahony J, et al. Nastavení priorit: témata ženského zdraví u roztroušené sklerózy. Přední neurol. 2024; 15:1355817
9 Mirmosayyeb O, et al. Souhra roztroušené sklerózy a menstruačního cyklu: která z nich ovlivňuje druhou? Mult Scler relat poruchy. 2018; 21:46-50
10 Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. Britský konsensus o těhotenství u roztroušené sklerózy: Pokyny "Asociace britských neurologů". Pract Neurol. 2019; 19(2): 106–114 11 Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM, et al. Antikoncepce pro ženy s roztroušenou sklerózou: Pokyny pro poskytovatele zdravotní péče. Mult Scler 2017; 23(6): 757–764
12 Hillert J, et al. Odborný názor na používání antikoncepce u lidí s roztroušenou sklerózou. MSJ. 2024; 30:1093-1106
13 Simone IL, Tortorella C a Ghirelli A. Vliv těhotenství na roztroušenou sklerózu a dopad terapií modifikujících onemocnění. Front Neurol 2021; 12: 697974
14 Renaud J, et al. Gynekologické sledování u žen v reprodukčním věku s roztroušenou sklerózou: Studie GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
15 Hedström AK1, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Reverzní kauzalita za souvislostí mezi reprodukční anamnézou a MS. Mult Scler. 2014; 20:406—11
16 Varytė G, Zakarevičienė J, Ramašauskaitė D, Laužikienė D, Arlauskienė A. Těhotenství a roztroušená skleróza: aktualizace strategie léčby modifikující onemocnění a přehled vlivu těhotenství na aktivitu onemocnění. Medicina (Kaunas). 2020; 56(2):49
17 Dobson R, et al. Britský konsensus o těhotenství u roztroušené sklerózy. Pract Neurol. 2019; 19:106–114
18 Mendibe Bilbao M., Boyero Durán S., Bárcena Llona J., Rodriguez-Antigüedad A. Roztroušená skleróza: Těhotenství a zdravotní problémy žen. Neurologia Engl. Ed. 2019; 34:259–269
19 Zeydan B, Atkinson EJ, Weis DM, et al. Reprodukční anamnéza a riziko progresivní roztroušené sklerózy u žen. Mozková komunikace. 2020; 2(2):fcaa185 řekl:
20 Rodriguez DM. Menopauza a roztroušená skleróza. Praktická neurologie. Duben 2024
21 Bove R, Healy BC, Secor E, et al. Pacientky hlásí horší příznaky RS po menopauze: zjištění z online kohorty. Mult Scler Relat Disord. 2015; 4:18–24
22 Bove R, Okai A, Houtchens M, et al. Účinky menopauzy u žen s roztroušenou sklerózou: přehled založený na důkazech. Front Neurol. 2021; 12:554375
23 Panginikkod S, Rayi A, Rocha Cabrero F, Rukmangadachar LA. Uhthoffův fenomén. V: StatPearls. Vydavatelství StatPearls; 2023. Přístup v srpnu 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470244
24 Lorefice L, et al. Dopad menopauzy u pacientek s RS: současné perspektivy. Mezinárodní žurnál pro zdraví žen. 2023:15 103–109
25 Magyari M, Koch-Henriksen N. Kvantitativní vliv pohlaví na aktivitu onemocnění a akumulaci invalidity u roztroušené sklerózy. J Neurol Neurosurg Psychiatrie. 2022; 93(7):716–722
26 Correale J, Ysrraelit MC. Roztroušená skleróza a stárnutí: dynamika demyelinizace a remyelinizace. ASN Neuro. 2022; 14:17590914221118502
27 Bove R, White CC, Fitzgerald KC, et al. Využití hormonální terapie a fyzická kvalita života u postmenopauzálních žen s roztroušenou sklerózou. Neurologie. 2016; 87(14):1457–1463
28 Davis SR, Baber RJ. Léčba menopauzy - MHT a dále. Nat Rev Endocrinol. 2022; 18(8):490–502
29 Magyari M, Sorensen PS. Komorbidita u roztroušené sklerózy. Front Neurol. 2020; 21(11):851.
30 Smeltzer SC. Preventivní zdravotní screening rakoviny prsu a děložního čípku a osteoporózy u žen s tělesným postižením. Rodinné společné zdraví. 2006; 29(1S):35S−43S
31 Dobos K, Healy B, Houtchens M. Přístup k preventivní zdravotní péči u těžce zdravotně postižených žen s roztroušenou sklerózou. Int J MS péče. 2015; 17:200–5
32 Renaud J, et al. Gynekologické sledování u žen v reprodukčním věku s roztroušenou sklerózou: Studie GYNESEP. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
33 Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ, et al. Aktualizovaný přehled pokynů pro screening rakoviny děložního čípku u imunosuprimovaných žen bez infekce HIV. J Low Genit Tract Dis. 2025; 29: 168–179
