La sclerosi multipla (SM) è 3 volte più comune tra le donne che tra gli uomini ed è più comune tra le donne in età fertile che in qualsiasi altra fascia di età. L'assistenza alle donne con SM richiede un approccio completo alla gestione di una serie di questioni uniche, tra cui le decisioni di pianificazione familiare, i cambiamenti ormonali e la salute riproduttiva.
Sommario:
La salute riproduttiva e vaginale sono componenti importanti del benessere femminile generale, quindi è importante comprendere il potenziale impatto delle terapie modificanti la malattia (DMT) utilizzate per trattare la SM sulle complicanze ginecologiche. È stato riscontrato che i DMT ad alta efficacia aumentano il rischio di infezioni opportunistiche e, in teoria, possono ridurre la sorveglianza immunitaria e aumentare il rischio di cancro.1,2 I DMT possono anche influenzare la capacità del corpo di eliminare i germi nella vagina, nella cervice o nell'utero che possono causare quanto segue:
Vaginiti infiammatorie e infettive e suscettibilità alla vaginosi batterica2,3
Virus dell'herpes simplex (HSV) 2,4,5
Positività al papilloma virus umano (HPV) e displasia/tumori cervicali correlati2,6
Le donne con SM spesso riferiscono che i loro sintomi peggiorano in determinati momenti del ciclo mestruale, in genere poco prima del ciclo mestruale, ma ci sono ricerche limitate sull'effetto delle mestruazioni sulla SM.9
Sebbene gli effetti della SM sulla fertilità non siano stati completamente determinati, il consenso generale è che la fertilità non è significativamente influenzata nelle donne con SM.10 Per questo motivo, la contraccezione è importante per coloro che vogliono evitare o ritardare la gravidanza.
Le donne con SM hanno una serie di fattori da considerare durante la pianificazione familiare e nella scelta della contraccezione, tra cui l'attuale trattamento, la sicurezza e l'efficacia della SM.11 Mancano le attuali linee guida sulla selezione della contraccezione appropriata per le donne con SM e per colmare questa lacuna, un programma di consenso guidato da esperti ha sviluppato raccomandazioni per supportare i medici nella discussione della pianificazione familiare e della contraccezione.12 Queste raccomandazioni includono:
In uno studio francese condotto su 192 donne di età compresa tra 18 e 40 anni affette da SM, sebbene il 66,7% delle donne abbia riferito di aver usato la contraccezione, l'8,3% ha avuto una gravidanza non pianificata dopo la diagnosi.14 Tra il gruppo di donne che ricevevano una terapia potenzialmente teratogena per la SM, il 26% non usava contraccettivi o utilizzava contraccettivi inappropriati. Ciò evidenzia che le donne con SM richiedono maggiori informazioni sulla salute riproduttiva e migliori consigli contraccettivi. La consulenza con un team multidisciplinare può aiutare le donne con SM a valutare le loro opzioni per una contraccezione sicura ed efficace e altre decisioni di pianificazione familiare, compresi i tempi ottimali di interruzione/ripresa delle terapie per la SM.
Le donne che pianificano di concepire devono affrontare numerose preoccupazioni, tra cui l'impatto della SM sulla fertilità, il rischio di trasmettere la SM alla prole, gli effetti dei farmaci per la SM sul feto, l'impatto della gravidanza sulla progressione della malattia, l'impatto della SM sulla capacità della madre di prendersi cura del proprio figlio e l'onere socioeconomico sulla famiglia.15
La gravidanza può influenzare il decorso della SM, riducendo il rischio di recidiva tra il primo e il terzo trimestre, ma aumentando il rischio di recidiva dopo il parto in alcuni pazienti.13 È stato dimostrato che la gravidanza non ha effetti avversi sulla sclerosi multipla a lungo termine e che non influenza il rischio di progressione secondaria nella SM.
Durante i periodi pre-concepimento, gravidanza e post-partum, è necessario un controllo della malattia, per ridurre le possibilità di recidive della SM evitando potenziali rischi per la madre e il feto.16 Il trattamento precoce per prevenire la disabilità a lungo termine nella SM è importante e ritardare il trattamento fino a quando le donne con SM non hanno completato le loro famiglie può portare allo sviluppo di disabilità irreversibile. È quindi importante discutere in modo proattivo della pianificazione familiare e della gravidanza con tutte le donne con SM in età fertile.17 Al momento o subito dopo la diagnosi, tutte le donne con SM in età fertile dovrebbero ricevere una consulenza pre-gravidanza e questa dovrebbe essere ripetuta a intervalli regolari (almeno una volta all'anno), in particolare per coloro che stanno assumendo o stanno pensando di iniziare un farmaco.
Coloro che desiderano creare una famiglia in futuro dovrebbero considerare attentamente quale DMT scegliere, poiché variano nell'impatto potenziale che possono avere su una gravidanza e sui periodi di wash-out necessari prima di provare a concepire. Il trattamento con DMT durante la gravidanza deve essere adattato individualmente prendendo in considerazione le priorità del paziente, l'età, la gravità della disabilità, l'attività clinica e della risonanza magnetica, il tasso di recidive e il rischio di continuare o terminare il trattamento.18 Va notato che la maggior parte dei DMT non è approvata per l'uso in gravidanza, ma alcuni possono essere utilizzati se si ritiene che il potenziale beneficio superi i potenziali rischi. Se una donna con SM rimane incinta durante l'assunzione di DMT, non dovrebbe interrompere improvvisamente i farmaci, ma dovrebbe contattare il proprio team di SM/medico di base/ostetrica il prima possibile per un consiglio.17
Poiché la SM viene tipicamente diagnosticata tra i 20 ei 40 anni di età, la maggior parte delle donne con SM sperimenterà la menopausa dopo l'insorgenza della malattia. Si stima che la metà di tutte le donne con SM si trovi in fase perimenopausale o postmenopausale.19
I sintomi della transizione menopausale nella popolazione generale variano ampiamente e sono in genere sottotrattati. Questi sintomi includono cambiamenti nella cognizione (ad esempio, attenzione, memoria di lavoro), nell'umore (ad esempio, depressione, ansia), nell'affaticamento, nella qualità del sonno e nei sintomi vasomotori cardinali (vampate di calore), molti dei quali possono sovrapporsi a quelli della SM.20 Le donne con SM spesso riferiscono che la menopausa esacerba sintomi soggettivi come affaticamento, difficoltà cognitive e problemi urinari; 21 Ciò può significare un peggioramento dell'attività della malattia e dei sintomi che erano ben controllati negli anni precedenti la menopausa, con conseguente necessità di cure più mirate.22 Il periodo postmenopausale può anche portare a un aumento della suscettibilità a diverse comorbidità (ad esempio osteoporosi e comorbidità vascolari).
I sintomi della menopausa possono anche influenzare direttamente i sintomi della SM. Ad esempio, i disturbi del sonno dovuti alle vampate di calore della menopausa possono esacerbare i sintomi della SM, riducendo l'energia diurna e l'attività fisica e la funzione e peggiorando la cognizione e l'umore. Le vampate di calore possono anche innescare il fenomeno di Uthoff e il conseguente peggioramento dei sintomi della SM.23
Diversi studi hanno riportato un aumento dell'accumulo di disabilità dopo la menopausa, suggerendo che si tratta di un punto di svolta verso una fase più progressiva della malattia. Ciò può essere attribuibile ai cambiamenti ormonali e immunologici associati alla menopausa, con diversi effetti sulla neuroinfiammazione e sulla neurodegenerazione in aumento a causa dell'immunosenescenza dell'invecchiamento.24 Diversi studi osservazionali hanno anche indicato una riduzione delle differenze di sesso nella progressione della disabilità, di solito più marcata nei maschi, negli individui con SM dopo i 50 anni. Il decorso della malattia dopo la menopausa sembra essere più simile al decorso della malattia negli uomini, in cui la SM può essere più aggressiva.25,26
La terapia ormonale sostitutiva (TOS), che consiste in una terapia con estrogeni o in una terapia combinata estrogeno-progestinica somministrata per via orale, vaginale o transdermica, può spesso essere trascurata nelle donne con SM. Un miglioramento dei sintomi e della qualità della vita (QOL) della SM è stato riscontrato nelle pazienti con SM in postmenopausa che ricevono la terapia ormonale sostitutiva.27 In particolare, la terapia ormonale sostitutiva è efficace per i sintomi vasomotori correlati alla menopausa, una vescica iperattiva, e sintomi di atrofia vulvare e vaginale. Sono stati descritti anche ulteriori effetti sulla densità minerale ossea e una riduzione del rischio di fratture osteoporotiche.28
Il trattamento individualizzato della terapia ormonale sostitutiva deve essere preso in considerazione sulla base del profilo di rischio di una donna e deve essere preso in considerazione l'anamnesi del trattamento della SM e i rischi correlati, nonché la suscettibilità della donna ad altre comorbidità.29
Poco si sa sugli effetti della terapia ormonale sostitutiva sul decorso della SM e sugli esiti a lungo termine. Al momento non ci sono prove che l'uso della terapia ormonale sostitutiva possa prevenire direttamente la neurodegenerazione nei pazienti con SM.
Le donne con SM richiedono screening sanitari completi, inclusi screening di routine per il cancro al seno, al collo dell'utero, al colon e alla pelle, insieme a valutazioni standard del rischio cardiovascolare come controlli regolari della pressione sanguigna e controlli della salute delle ossa. La ridotta partecipazione alle valutazioni sanitarie preventive può essere un problema nelle donne con SM e il rischio di mancata partecipazione aumenta con l'aumentare della disabilità fisica.30 Le barriere fisiche e ambientali includono studi medici inaccessibili, mancanza di trasporti e difficoltà con il posizionamento e il disagio del paziente. Inoltre, la SM ha il potenziale di influenzare la cognizione e l'umore, il che può influire negativamente sulla capacità di un paziente di accedere all'assistenza sanitaria preventiva.31
In uno studio francese condotto su 192 donne di età compresa tra i 18 e i 40 anni affette da SM, solo il 20% di quelle in terapia immunosoppressiva veniva sottoposto a screening per il cancro del collo dell'utero ogni anno e solo il 35,7% di quelle che soddisfacevano le linee guida per la vaccinazione contro l'HPV in base all'età era stato vaccinato.32 Ciò evidenzia la necessità di identificare e affrontare gli ostacoli alla partecipazione ai programmi di vaccinazione e screening per le donne con SM. Gli operatori sanitari devono essere consapevoli della possibile scarsa partecipazione e le strategie dovrebbero essere mirate a ottimizzare il coinvolgimento.
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