Kvinnelig helse og multippel sklerose

Multippel sklerose (MS) er 3 ganger vanligere blant kvinner enn menn og er vanligere blant kvinner i fertil alder enn i noen annen aldersgruppe. Omsorg for kvinner med MS krever en omfattende tilnærming til behandling på tvers av en rekke unike problemer, inkludert familieplanleggingsbeslutninger, hormonelle endringer og reproduktiv helse.

Kvinnelig reproduktiv helse

Reproduktiv og vaginal helse er viktige komponenter i kvinners generelle velvære, derfor er det viktig å forstå den potensielle effekten av sykdomsmodifiserende terapier (DMT) som brukes til å behandle MS på gynekologiske komplikasjoner. Høyeffektive DMT-er har vist seg å øke risikoen for opportunistiske infeksjoner og kan teoretisk sett redusere immunovervåking og øke kreftrisikoen.1,2 DMT-er kan også påvirke hvor godt kroppen fjerner bakterier i skjeden, livmorhalsen eller livmoren som kan forårsake følgende:

Inflammatorisk og infeksiøs vaginitt og mottakelighet for bakteriell vaginose2,3

• Pasienter forbinder kanskje ikke vaginale symptomer med MS-behandling, og helsepersonell (HCP) kan ikke rutinemessig spørre om pasienters gynekologiske helse
• Før oppstart av DMT, bør rådgivning ta for seg potensielle effekter på vaginal helse, slik at pasientene kan gjenkjenne symptomer og søke legehjelp når det er nødvendig. Diskusjoner om vaginal helse bør innlemmes i sikkerhetsovervåking
• Symptomer inkludert unormal utflod, ubehag eller kløe bør føre til tidlig konsultasjon med pasientens primærlege eller gynekolog

Herpes simplex-virus (HSV) 2,4,5

• Pasienter med MS har betydelig høyere risiko for polikliniske og alvorlige infeksjoner.4 Gitt potensialet for at noen DMT som brukes ved MS kan øke risikoen for HSV-infeksjoner, er det viktig å implementere forebyggende strategier for å redusere risikoen for viral reaktivering og tilhørende komplikasjoner
• Strategier kan omfatte screening for tidligere viral eksponering og bruk av langsiktige lavdose forebyggende antivirale midler som acyklovir, valacyklovir og famciklovir hos personer som har opplevd tilbakefall

Humant papillomavirus (HPV) positivitet og relatert cervikal dysplasi/kreft2,6

• Nesten all livmorhalskreft skyldes en underliggende vedvarende infeksjon med onkogene typer HPV.6 HPV-vaksiner er inaktive og derfor trygge og immunogene for den immunkompromitterte befolkningen. Vaksinene vil imidlertid ikke fjerne eksisterende HPV-infeksjon, og reduserer ikke behovet for screening
• En australsk studie som undersøkte risikoen for livmorhalsabnormiteter hos kvinner med MS behandlet med DMT, fant en mer enn tre og en halv ganger økt risiko for livmorhalsavvik etter eksponering for DMT med moderat høy effekt. Denne risikoen vedvarte til tross for justering for HPV-vaksinasjonsstatus, bruk av hormonell prevensjon, røyking og sosioøkonomisk status.7
• Til tross for disse funnene er det utilstrekkelige data angående risikoen for HPV-infeksjon og progresjon til livmorhalskreft og kreft ved wwMS behandlet med DMT. Dette representerer et viktig kunnskapshull i helsevesenet til kvinner med MS8
• Forebyggingsstrategier inkluderer HPV-vaksinasjon og livmorhalsscreeningprogrammer; Helsepersonell bør oppmuntre til deltakelse og engasjement i disse programmene

Familieplanlegging og prevensjon

Selv om effekten av MS på fertilitet ikke er fullstendig fastslått, er den generelle konsensus at fertilitet ikke påvirkes signifikant hos kvinner med MS.10 Av denne grunn er prevensjon viktig for de som ønsker å unngå eller utsette graviditet.

Kvinner med MS har en rekke faktorer å vurdere under familieplanlegging og når de velger prevensjon, inkludert nåværende MS-behandling, sikkerhet og effektivitet.11 Gjeldende veiledning om valg av passende prevensjon for kvinner med MS mangler, og for å tette dette gapet utviklet et ekspertledet konsensusprogram anbefalinger for å støtte klinikere i å diskutere familieplanlegging og prevensjon.12 Disse anbefalingene inkluderer:

• Familieplanlegging for kvinner med MS bør diskuteres på diagnosetidspunktet og regelmessig for å sikre at informerte beslutninger tas
• Befruktning anbefales ikke under behandling med potensielt teratogene DMT på grunn av potensiell risiko for embryoet/fosteret.13 Før oppstart eller bytte til DMT som er angitt som potensielt teratogent eller gonadotoksisk på etiketten eller har andre sikkerhetsproblemer, bør passende prevensjonsmetoder diskuteres i tråd med DMT-etiketten
• Viktige faktorer å vurdere når du velger prevensjon inkluderer sikkerhet, tilgjengelighet, akseptabilitet og effektivitet, samt relevante funksjonshemninger, som dysfagi
• Langtidsvirkende reversibel prevensjon (LARC), inkludert intrauterine enheter og implantater, er en effektiv prevensjonsmetode og kan inkluderes som et alternativ under familieplanleggingsdiskusjoner. LARC kan ha spesiell bruk for spesifikke grupper av kvinner med MS, inkludert de med mobilitetsproblemer og med risiko for trombose og de som får DMT med teratogent potensiale

I en fransk studie av 192 kvinner i alderen 18 til 40 år med MS, selv om 66,7 % av kvinnene rapporterte at de brukte prevensjon, hadde 8,3 % en uplanlagt graviditet siden diagnosen.14 Blant gruppen kvinner som fikk en potensielt teratogen MS-behandling, brukte 26 % ingen eller upassende prevensjon. Dette understreker at kvinner med MS trenger mer informasjon om reproduktiv helse og bedre prevensjonsråd. Rådgivning med et tverrfaglig team kan hjelpe kvinner med MS med å evaluere sine alternativer for trygg og effektiv prevensjon og andre familieplanleggingsbeslutninger, inkludert optimal timing for seponering/gjenopptakelse av MS-behandlinger.

Graviditet

Kvinner som planlegger å bli gravide står overfor en rekke bekymringer, inkludert virkningen av MS på fruktbarheten, risikoen for å overføre MS til avkommet, effekten av medisiner for MS på fosteret, virkningen av graviditet på sykdomsprogresjon, virkningen av MS på morens evne til å ta vare på barnet sitt, og den sosioøkonomiske belastningen på familien.15

Graviditet kan påvirke forløpet av MS, redusere risikoen for tilbakefall mellom første og tredje trimester, men øke risikoen for tilbakefall etter fødselen hos noen pasienter.13 Graviditet har ikke vist noen negativ effekt på multippel sklerose på lang sikt, og at det ikke påvirker risikoen for sekundær progresjon ved MS.

Gjennom pre-unnfangelse, graviditet og postpartumperioder er det behov for sykdomskontroll, for å redusere sjansene for MS-tilbakefall samtidig som man unngår potensielle risikoer for mor og foster.16 Tidlig behandling for å forebygge langvarig funksjonshemming ved MS er viktig, og å utsette behandlingen til kvinner med MS har fullført familien, kan føre til utvikling av irreversibel funksjonshemming. Det er derfor viktig å diskutere familieplanlegging og graviditet proaktivt med alle kvinner med MS i fertil alder.17 Ved eller like etter diagnose bør alle kvinner med MS i fertil alder ha rådgivning før svangerskapet, og dette bør gjentas med jevne mellomrom (minst årlig), spesielt for de som går på eller vurderer å starte medisinering.

De som ønsker å stifte familie i fremtiden bør vurdere nøye hvilken DMT de skal velge, da de varierer i den potensielle innvirkningen de kan ha på en graviditet og utvaskingsperioder som kreves før de prøver å bli gravide. Behandling med DMT under graviditet må justeres individuelt og ta hensyn til pasientens prioriteringer, alder, alvorlighetsgrad av funksjonshemming, klinisk aktivitet og MR-sykdomsaktivitet, hyppigheten av tilbakefall og risikoen for å fortsette eller avslutte behandlingen.18 Det bør bemerkes at de fleste DMT ikke er godkjent for bruk under graviditet, men noen kan brukes hvis den potensielle fordelen antas å oppveie potensielle risikoer. Hvis en kvinne med MS blir gravid mens hun er på en DMT, bør de ikke plutselig slutte med medisinene, men bør kontakte MS-teamet/fastlegen/jordmor så snart som mulig for råd.17

Overgangsalder

Fordi MS vanligvis diagnostiseres mellom 20 og 40 år, vil et flertall av kvinner med MS oppleve overgangsalderen etter sykdomsdebut. Anslagsvis halvparten av alle kvinner med MS er i perimenopausale eller postmenopausale stadier.19

Symptomer på overgangsalderen i den generelle befolkningen varierer mye og er vanligvis underbehandlet. Disse symptomene inkluderer endringer i kognisjon (f.eks. oppmerksomhet, arbeidsminne), humør (f.eks. depresjon, angst), tretthet, søvnkvalitet og kardinale vasomotoriske symptomer (hetetokter), hvorav mange kan overlappe med MS.20 Kvinner med MS rapporterer ofte at overgangsalderen forverrer subjektive symptomer som tretthet, kognitive vansker og urinproblemer; 21 Dette kan bety at sykdomsaktivitet og symptomer som var godt kontrollert i årene før overgangsalderen forverres, noe som resulterer i behov for mer fokusert omsorg.22 Den postmenopausale perioden kan også føre til økt mottakelighet for flere komorbiditeter (dvs. osteoporose og vaskulære komorbiditeter).

Helseundersøkelser

Kvinner med MS krever omfattende helseundersøkelser, inkludert rutinemessige kreftscreeninger for bryst-, livmorhals-, tykktarms- og hudkreft, sammen med standard kardiovaskulære risikovurderinger som regelmessige blodtrykkskontroller og beinhelsekontroller. Redusert deltakelse i forebyggende helsevurderinger kan være et problem hos kvinner med MS, og risikoen for ikke-deltakelse øker med økende fysisk funksjonshemming.30 Fysiske og miljømessige barrierer inkluderer utilgjengelige legekontorer, mangel på transport og vanskeligheter med pasientposisjonering og ubehag. I tillegg har MS potensial til å påvirke kognisjon og humør, noe som kan påvirke pasientens evne til å få tilgang til forebyggende helsetjenester negativt.31

I en fransk studie av 192 kvinner i alderen 18 til 40 år med MS, ble bare 20 % av de som fikk immunsuppressiv behandling screenet for livmorhalskreft årlig, og bare 35,7 % av de som oppfylte retningslinjene for HPV-vaksinasjon basert på alder hadde blitt vaksinert.32 Dette understreker behovet for å identifisere og adressere barrierer for deltakelse i vaksinasjons- og screeningprogrammer for kvinner med MS. Helsepersonell må være klar over den mulige dårlige deltakelsen og strategier bør målrettes mot å optimalisere engasjementet.

Referanser for den pedagogiske lesningen

1 Melamed E, Lee MW. Multippel sklerose og kreft: ying-yang-effekten av sykdomsmodifiserende terapier. Front Immunol. 2020; 10:2954
2 Arab Bafrani M, et al. Gynekologisk helse: En manglende lenke i omfattende behandlingsovervåking for multippel sklerose. Tidsskrift for multippel sklerose. 2025; 31(9):1023-1031
3 Filikci Z, Jensen RM, Thorup Sellebjerg F. Inflammatorisk vaginitt assosiert med langvarig rituksimabbehandling hos en pasient med multippel sklerose. BMJ-sakens representant 2022; 15: e250425
4 Langer-Gould AM, Smith JB, Gonzales EG, et al. Multippel sklerose, sykdomsmodifiserende terapier og infeksjoner. Nevrol nevroimmun nevroinflamm 2023; 10: e200164
5 Epstein DJ, Dunn J, Deresinski S. Smittsomme komplikasjoner av multippel sklerosebehandling: Implikasjoner for screening, profylakse og behandling. Åpent forum Infisere Dis 2018; 5: ofy174
6 Bridge F, Brotherton JML, Foong Y, et al. Risiko for livmorhalskreft og kreft hos kvinner med multippel sklerose utsatt for sykdomsmodifiserende terapier med høy effekt. Front Neurol 2023; 14: 1119660
7 Bridge F, et al. Risiko for cervikale abnormiteter for kvinner med multippel sklerose behandlet med moderat effekt og høyeffektiv sykdomsmodifiserende terapi. Nevrologi. 2024; 102(4):e208059
8 Ross L, Ng HS, O'Mahony J, et al. Prioritering: kvinnehelsetemaer ved multippel sklerose. Front Neurol. 2024; 15:1355817
9 Mirmosayyeb O, et al. Samspillet mellom multippel sklerose og menstruasjonssyklus: hvilken påvirker den andre? Mult Scler Relat lidelser. 2018; 21:46-50
10 Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. Britisk konsensus om graviditet ved multippel sklerose: "Association of British Neurologists" retningslinjer. Praksis Neurol. 2019; 19(2): 106–114 11 Houtchens MK, Zapata LB, Curtis KM, et al. Prevensjon for kvinner med multippel sklerose: Veiledning for helsepersonell. Mult Scler 2017; 23(6): 757–764
12 Hillert J, et al. Ekspertuttalelse om bruk av prevensjon hos personer med multippel sklerose. MSJ. 2024; 30:1093-1106
13 Simone IL, Tortorella C og Ghirelli A. Påvirkning av graviditet ved multippel sklerose og virkningen av sykdomsmodifiserende terapier. Front Neurol 2021; 12: 697974
14 Renaud J, et al. Gynekologisk oppfølging for kvinner i reproduktiv alder med multippel sklerose: GYNESP-studien. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
15 Hedström AK1, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Omvendt årsakssammenheng bak sammenhengen mellom reproduksjonshistorie og MS. Mult Scler. 2014; 20:406—11
16 Varytė G, Zakarevičienė J, Ramašauskaitė D, Laužikienė D, Arlauskienė A. Graviditet og multippel sklerose: En oppdatering av den sykdomsmodifiserende behandlingsstrategien og en gjennomgang av graviditetens innvirkning på sykdomsaktivitet. Medicina (Kaunas). 2020; 56(2):49
17 Dobson R, et al. Britisk konsensus om graviditet ved multippel sklerose. Praksis Neurol. 2019; 19:106–114
18 Mendibe Bilbao M., Boyero Durán S., Bárcena Llona J., Rodriguez-Antigüedad A. Multippel sklerose: Graviditet og kvinners helseproblemer. Neurologia Engl. Ed. 2019; 34:259–269
19 Zeydan B, Atkinson EJ, Weis DM, et al. Reproduktiv historie og progressiv multippel skleroserisiko hos kvinner. Brain Commun. 2020; 2(2):fcaa185
20 Rodriguez DM. Overgangsalder og multippel sklerose. Praktisk nevrologi. april 2024
21 Bove R, Healy BC, Secor E, et al. Pasienter rapporterer verre MS-symptomer etter overgangsalderen: funn fra en online kohort. Mult Scler Relat Disord. 2015; 4:18–24
22 Bove R, Okai A, Houtchens M, et al. Effekter av overgangsalderen hos kvinner med multippel sklerose: en evidensbasert gjennomgang. Front Neurol. 2021; 12:554375
23 Panginikkod S, Rayi A, Rocha Cabrero F, Rukmangadachar LA. Uhthoff-fenomenet. I: StatPearls. StatPearls forlag; 2023. Åpnet august 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470244
24 Lorefice L, et al. Virkningen av overgangsalderen hos pasienter med MS: nåværende perspektiver. Internasjonalt tidsskrift for kvinners helse. 2023:15 103–109
25 Magyari M, Koch-Henriksen N. Kvantitativ effekt av kjønn på sykdomsaktivitet og funksjonshemmingsakkumulering ved multippel sklerose. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 2022; 93(7):716–722
26 Correale J, Ysrraelit MC. Multippel sklerose og aldring: dynamikken i demyelinisering og remyelinisering. ASN Nevro. 2022; 14:17590914221118502
27 Bove R, White CC, Fitzgerald KC, et al. Bruk av hormonbehandling og fysisk livskvalitet hos postmenopausale kvinner med multippel sklerose. Nevrologi. 2016; 87(14):1457–1463
28 Davis SR, Baber RJ. Behandling av overgangsalderen - MHT og utover. Nat Rev Endokrinol. 2022; 18(8):490–502
29 Magyari M, Sorensen PS. Komorbiditet ved multippel sklerose. Front Neurol. 2020; 21(11):851.
30 Smeltzer SC. Forebyggende helsescreening for bryst- og livmorhalskreft og osteoporose hos kvinner med fysiske funksjonsnedsettelser. Familie kommunal helse. 2006; 29(1S):35S−43S
31 Dobos K, Healy B, Houtchens M. Tilgang til forebyggende helsehjelp hos alvorlig funksjonshemmede kvinner med multippel sklerose. Int J MS Omsorg. 2015; 17:200–5
32 Renaud J, et al. Gynekologisk oppfølging for kvinner i reproduktiv alder med multippel sklerose: GYNESP-studien. Mult Scler Relat Disord. 2024:83:105448
33 Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ, et al. Oppdatert gjennomgang for retningslinjer for screening av livmorhalskreft hos immunsupprimerte kvinner uten HIV-infeksjon. J Lav Genit Tract Dis. 2025; 29: 168–179